Greffe de moelle osseuse: indications, évolution, complications

La transplantation (transplantation) de la moelle osseuse est la méthode la plus efficace de traitement de la leucémie. Une moelle osseuse saine administrée à un patient restaure le tissu hématopoïétique dans le corps du patient. Mais ce qu'il faut, c'est un donneur de moelle osseuse - un homme prêt à subir volontairement une procédure médicale pas très compliquée. Quelles sont les indications d'une greffe de moelle osseuse? Comment se déroule la procédure? Quelles complications peuvent survenir?

Table des matières

1. Transplantation (greffe) de la moelle osseuse: types
2. Transplantation (greffe) de moelle osseuse: sélection des donneurs
3. Greffe de moelle osseuse: préparer le donneur à la chirurgie
4. Greffe de moelle osseuse: préparer le patient à la chirurgie
5. Greffe de moelle osseuse: récolte de cellules pour la transplantation
6. Greffe de moelle osseuse: indications de la greffe
7. Les indications les plus courantes de l'auto-transplantation et de l'allotransplantation
8. Transplantation de moelle osseuse: un cours
9. Transplantation de moelle osseuse: complications
10. Rejet de la moelle osseuse transplantée
11. Pronostic des patients subissant une transplantation

La greffe de moelle osseuse est une intervention réalisée en milieu hospitalier, consistant à transplanter le patient avec des cellules souches hématopoïétiques. Leur tâche est de reconstruire le système hématopoïétique du patient, endommagé au cours d'une maladie non néoplasique ou néoplasique.

Les cellules souches hématopoïétiques peuvent être obtenues non seulement à partir de la moelle osseuse, mais également isolées à partir du sang périphérique ou du sang du cordon ombilical.

En raison de l'origine des cellules collectées, il existe 3 types de transplantation:

• greffe autogène (le donneur de cellules souches est le patient lui-même)
• syngénique (c'est-à-dire isogénique, lorsque le donneur de cellules souches est le frère jumeau identique du patient)
• greffe allogénique (le donneur de cellules souches est une personne non apparentée ou apparentée, mais pas le jumeau identique du receveur)

Transplantation (greffe) de la moelle osseuse: types

Classification de la greffe de moelle osseuse en fonction de l'origine du matériel transplanté:

Transplantation AUTOGENIC (auto-HSCT, auto-hématopoïétique greffe de cellules souches)

Il s'agit d'une procédure impliquant la transplantation des propres cellules souches hématopoïétiques du patient, prélevées sur lui avant le traitement par un traitement myélosuppresseur, c'est-à-dire la destruction de la moelle osseuse.

Avantages de la transplantation autogène:

• offre la possibilité d'utiliser un traitement myéloablatif, en utilisant de très fortes doses de chimiothérapie ou de radiothérapie; l'effet d'une telle thérapie est une destruction complète et irréversible de la moelle osseuse dans laquelle se déroule le processus néoplasique; un tel modèle de thérapie est avantageux chez les patients aux prises avec des maladies sensibles à des doses élevées de cytostatiques
• faible risque de complications graves après la transplantation; la maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) n'est pas vue car le patient est transplanté avec ses propres cellules souches hématopoïétiques collectées précédemment
• aucun risque de rejet de greffe car les propres tissus du patient sont transplantés
• pas besoin de traitement immunosuppresseur après transplantation
• la limite d'âge supérieure des receveurs est de 70 ans, tandis que la qualification finale pour la chirurgie prend en compte non seulement l'âge du patient, mais également son état général, la présence de maladies qui l'accompagnent et l'avancement de la maladie néoplasique

Inconvénients de la transplantation autogène:

• une méthode de traitement utilisée chez les patients atteints de tumeurs néoplasiques de faible masse avec une faible progression de la maladie - sinon, il existe un risque de nettoyage insuffisant du matériel transplanté des cellules néoplasiques et de réimplantation non intentionnelle, ce qui peut entraîner une récidive de la maladie
• il n'y a pas de réaction favorable du greffon contre la leucémie (GvL)
• il y a un risque élevé de rechute (environ 45%)

TRANSPLACEMENT ISOGENIQUE (SYNGENIQUE)

Cette procédure est basée sur la transplantation des cellules souches hématopoïétiques du patient prélevées sur son frère jumeau. Il est très important que les frères et sœurs soient génétiquement identiques, c'est-à-dire qu'ils doivent provenir d'une grossesse gémellaire (homozygote).

Greffe ALLOGENIC (allo-HSCT)

Il s'agit d'une procédure dans laquelle la greffe provient d'une personne qui n'est pas le jumeau identique du patient. Le donneur de cellules souches doit être compatible avec le receveur pour les antigènes HLA, peut ou non lui être apparenté.

Actuellement, la grande majorité des transplantations sont effectuées à l'aide de matériel collecté auprès de donneurs indépendants.

Avantages de la transplantation allogénique:

• permet l'utilisation d'un traitement chimiothérapeutique ou radiothérapeutique antérieur à des doses qui entraîneront une destruction complète de la moelle osseuse malade, similaire à une greffe autogène
• la moelle osseuse est transplantée à partir d'un donneur sain, il n'y a donc aucun risque de contamination du matériel de greffe par des cellules cancéreuses et de récidive de la maladie
• vous pouvez avoir une réaction favorable du greffon contre la leucémie (GvL)
• il y a un faible risque de rechute (environ 10%)

Inconvénients de la transplantation allogénique:

• réalisée chez des personnes jusqu'à environ 60 ans
• des complications potentiellement mortelles peuvent se développer dans l'organisme du receveur en raison de la transplantation de tissus étrangers et de cellules prélevées sur un donneur; pas moins de 10 à 30% des patients subissant la procédure présentent des effets indésirables, notamment une maladie du greffon contre l'hôte (GvHD) ou des infections opportunistes
• trouver un donneur compatible peut être difficile
• En raison de la transplantation de tissu étranger, il existe un risque de rejet de greffe
• la nécessité d'un traitement immunosuppresseur après la transplantation

Transplantation (greffe) de moelle osseuse: sélection des donneurs

La sélection d'un donneur pour une greffe de moelle osseuse allogénique concerne le complexe majeur d'histocompatibilité (CMH), qui comprend de nombreux gènes codant pour les antigènes leucocytaires humains (HLA).

Une sélection correcte des donneurs est cruciale pour le succès de la procédure. Sinon, il y a une forte probabilité de nombreuses complications potentiellement mortelles pour le receveur, telles que la maladie du greffon contre l'hôte (les cellules du donneur reconnaissent les tissus du receveur comme étrangers et les détruisent) ou le rejet de la greffe.

Il est à noter que:

• la compatibilité des groupes sanguins n'est pas requise entre le donneur et le receveur
• il n'y a pas de limite d'âge supérieure spécifique au-delà de laquelle une cellule souche hématopoïétique ne peut pas être donnée
• le receveur et le donneur de greffe ne doivent pas nécessairement être du même sexe, il n'y a pas de contre-indication à la greffe de moelle osseuse d'une femme à un homme et vice versa

Habituellement, le donneur de moelle osseuse est une personne apparentée, le plus souvent les frères et sœurs du patient, car il y a alors la plus grande chance de conformité totale HLA avec le receveur.

Dans une situation où aucun donneur familial compatible avec l'antigène n'a été trouvé pour le receveur, il est nécessaire de commencer à rechercher un donneur non apparenté. Cela est possible grâce au registre mondial des volontaires qui se sont déclarés prêts à donner des cellules hématopoïétiques.

Greffe de moelle osseuse: préparer le donneur à la chirurgie

Avant de prélever la moelle osseuse d'un donneur, le médecin doit s'assurer qu'elle est saine et qu'aucune infection ou processus néoplasique ne se développe dans son corps. L'exigence est d'effectuer:

• tests sanguins de laboratoire détaillés
• tests d'électrocardiographie (ECG)
• radiographie thoracique
• échographie abdominale

En outre, une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus de l'hépatite, le cytomégalovirus (CMV) et le virus d'Epstein-Barr (EBV) doit être exclue chez le donneur.

Greffe de moelle osseuse: préparer le patient à la chirurgie

Chaque type de greffe de cellules souches hématopoïétiques nécessite l'utilisation de médicaments qui réduisent l'immunité du receveur, c'est pourquoi il est si important d'exclure toutes les sources possibles d'infection et le bon état général du patient avant de commencer la procédure.

La qualification pour la transplantation devrait inclure, entre autres:

• une évaluation approfondie du stade tumoral
• effectuer des tests de laboratoire détaillés pour évaluer les fonctions du foie et des reins
• vérifier l'efficacité du cœur et des poumons
• exclusion des infections par le VIH, le CMV, l'EBV et le virus de l'hépatite

Il ne faut pas oublier une visite de suivi chez le dentiste, le gynécologue spécialiste et le spécialiste ORL.

Greffe de moelle osseuse: récolte de cellules pour la transplantation

Les cellules souches hématopoïétiques peuvent être prélevées dans la moelle osseuse, le sang périphérique ou le sang du cordon ombilical.

Les cellules de moelle osseuse du donneur sont collectées dans les conditions du bloc opératoire, sous anesthésie générale.

La procédure consiste en une ponction répétée à l'aiguille des os pelviens du donneur (exactement l'épine iliaque postérieure et supérieure).

Environ 15 à 20 ml / kg du poids corporel du receveur de moelle osseuse doivent être prélevés, soit environ 1 à 1,5 litre.

Ce n'est que dans cette quantité de matériel qu'il y aura suffisamment de cellules souches pour la reconstruction de la moelle du receveur (supérieure ou égale à 2x106 / kg de poids corporel du receveur).

Greffe de moelle osseuse: indications de la greffe

Indications pour la transplantation de cellules souches hématopoïétiques conformément aux recommandations du Groupe européen de transplantation sanguine et médullaire.

Tumeurs des systèmes hématopoïétique et lymphatique

• leucémie myéloïde aiguë
• leucémie lymphoblastique aiguë
• syndromes myélodysplasiques
• la leucémie myéloïde chronique
• fibrose médullaire spontanée
• lymphome diffus à grandes cellules B
• Lymphome de Burkitt
• lymphome à cellules du manteau
• lymphome folliculaire
• la leucémie lymphocytaire chronique
• Lymphomes à cellules T
• lymphome de Hodgkin
• myélome multiple

Tumeurs solides:

• néoplasmes des cellules reproductrices
• carcinome à cellules claires du rein
• neuroblastome
• cancer des ovaires

Maladies non cancéreuses:

• anémie aplastique
• hémoglobinurie paroxystique nocturne
• Anémie de Fanconi
• Anémie de Blackfan et Diamond
• thalassémie majeure
• l'anémie falciforme
• troubles métaboliques congénitaux
• maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, maladie du tissu conjonctif mixte)
• sclérose en plaques
• amylose (amylose)

Les indications les plus courantes de l'auto-transplantation et de l'allotransplantation

Indications de l'AUTO-HSCT

• leucémie myéloïde aiguë
• leucémie lymphoblastique aiguë
• syndromes myélodysplasiques

Indications pour ALLO-HSCT

• myélome plasmatique
• lymphomes non hodgkiniens
• lymphome de Hodgkin

Transplantation de moelle osseuse: un cours

Étape I - conditionnement

La procédure de transplantation de moelle osseuse commence par l'introduction d'un traitement anticancéreux intensif, appelé conditionnement. Il vise à détruire non seulement les cellules cancéreuses mais également les lymphocytes du receveur de moelle osseuse, ce qui pourrait entraîner le rejet de la greffe.

Le conditionnement consiste à administrer au receveur de telles doses élevées d'agents chimiothérapeutiques ou une chimiothérapie combinée avec une radiothérapie pour induire une destruction irréversible de la moelle osseuse. Il s'agit d'un traitement myéloablatif.

Les principales complications de cette thérapie comprennent:

• abaisser l'immunité et la sensibilité à toute infection
• la nausée
• vomissement
• inflammation de la muqueuse gastro-intestinale
• l'apparition de coups sanglants
• chute de cheveux

Il est important d'informer les patients de la possibilité de déposer du sperme dans une banque de spermatozoïdes et de congeler les ovules, car un traitement intensif peut entraîner une perte ou une réduction significative de la fertilité.

Stade II - implantation

Les cellules souches collectées chez le donneur sont transplantées chez le receveur par une perfusion intraveineuse centrale, c'est-à-dire en utilisant une ponction dans l'une des veines centrales établies dans la salle d'opération.

Stade III - période post-transfusionnelle précoce

Une caractéristique typique de la période post-transfusionnelle précoce est la survenue d'une pancytopénie, c'est-à-dire une réduction du nombre de tous les éléments morphotiques dans le sang - érythrocytes, plaquettes et leucocytes.

Stade IV - régénération de la moelle osseuse

Transplantation de moelle osseuse: complications

Maladie du greffon contre l'hôte (GvHD)

• GvHD aiguë (aGvHD)

La maladie aiguë du greffon contre l'hôte survient dans les 100 jours suivant la transplantation. Elle résulte d'une attaque des cellules T du donneur, c'est-à-dire des cellules du système immunitaire, contre les tissus du receveur.

La maladie aiguë de GvHD peut disparaître ou devenir chronique. Il est à noter qu'il s'agit de la principale cause de mortalité post-transplantation!

Malgré la sélection de donneurs compatibles HLA, la GvHD et le rejet précoce du greffon peuvent survenir car il existe de nombreux autres déterminants antigéniques codés sur d'autres chromosomes qui ne sont pas systématiquement testés.

L'aGVHD est une réaction relativement fréquente, observée chez environ 40 à 70% des patients, il est donc si important de surveiller fréquemment l'état des patients subissant la procédure.

Trois symptômes caractéristiques typiques d'une réaction précoce à la GvHD sont décrits:

• changements cutanés tels que rougeurs, cloques, érythrodermie généralisée
• dysfonctionnement hépatique, initialement observé uniquement avec des anomalies biologiques (augmentation des taux de phosphatase alcaline et de bilirubine)
• diarrhée liquide

La prévention de la réaction aiguë du greffon contre l'hôte repose principalement sur la sélection correcte du donneur de tissu dans le système HLA.

• chronique (cGvHD, GvHD chronique)

La maladie chronique du greffon contre l'hôte survient plus de 100 jours après la greffe de cellules souches hématopoïétiques. Elle survient chez environ 33% des receveurs d'allogreffe de donneurs apparentés, mais ne se produit pas chez les receveurs de transplantation autogène.

Les lymphocytes T du donneur sont responsables du développement de cette réponse chez les receveurs, car ils reconnaissent les tissus du receveur comme étrangers et les détruisent.

La maladie chronique à GvHD affecte de nombreux organes, les symptômes comprennent des modifications de la peau et des muqueuses, des maladies des yeux, du foie, des poumons, ainsi que des pathologies dans le tractus gastro-intestinal.

Il est à noter que la mortalité au cours de la GvHD chronique est beaucoup plus faible qu'au cours de la GvHD aiguë. Une distinction est faite entre une forme limitée et généralisée de la maladie chronique du greffon contre l'hôte.

• Classification des maladies chroniques - greffon contre receveur

Maladie du greffon contre la leucémie (GvL)

La réaction du greffon contre la leucémie est observée chez les receveurs d'allogreffe, c'est-à-dire une situation où les cellules souches hématopoïétiques proviennent de donneurs apparentés ou non.

Il se produit en raison de l'introduction dans le corps du receveur de cellules du système immunitaire du donneur, de lymphocytes T et de cellules NK, qui reconnaissent et détruisent les cellules cancéreuses restantes dans le corps du receveur.

Inflammation des muqueuses

L'inflammation de la muqueuse gastro-intestinale est la complication la plus fréquente observée chez les patients subissant une greffe de moelle osseuse, causée par l'utilisation d'une chimiothérapie intensive avant la chirurgie.

Les principaux symptômes sont des ulcères buccaux multiples, des nausées, des crampes abdominales douloureuses et de la diarrhée. En raison d'une douleur intense lors de la déglutition, il est essentiel de commencer une nutrition parentérale.

Pancytopénie sévère

Les patients subissant une transplantation de moelle osseuse ont souvent un nombre réduit de tous les numérations globulaires périphériques, c'est-à-dire des globules rouges, des leucocytes et des plaquettes. Cela peut entraîner l'apparition de:

• anémie sévère et potentiellement mortelle nécessitant une transfusion de globules rouges (globules rouges concentrés)
• troubles de la coagulation sanguine, se manifestant en fonction du degré de thrombocytopénie: ecchymose, hémorragie, saignement du nez ou des oreilles
• infections bactériennes, fongiques ou virales sévères, nécessitant l'administration d'antibiotiques, d'antifongiques ou d'antiviraux, respectivement

Les infections

En raison de la diminution de l'immunité, les personnes après une greffe de cellules souches de moelle osseuse sont plus sensibles aux infections bactériennes et virales, ainsi qu'aux infections fongiques. Les agents pathogènes les plus fréquemment détectés chez les receveurs comprennent:

• bactéries: pneumocoque, Hemophilus influenzae
• virus: cytomégalovirus, virus du groupe Herpès
• champignons: Candidose, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Rejet de la moelle osseuse transplantée

Le rejet de greffe de moelle osseuse est une complication grave observée chez les receveurs subissant une greffe allogénique, et ne se produit pas chez les receveurs autologues de transplantation (moelle osseuse propre prélevée avant un traitement intensif).

Il s'agit d'une situation dans laquelle les cellules souches hématopoïétiques transplantées ne commencent pas à proliférer et à se différencier, c'est-à-dire que le processus d'hématopoïèse ne commence pas.

Pronostic des patients subissant une transplantation

Des rechutes de la maladie ont été rapportées dans la littérature beaucoup plus fréquemment chez les receveurs autologues de transplantation que chez les receveurs d'allogreffe. Ceci est probablement dû au fait que dans le cas d'une propre greffe de moelle osseuse, aucune greffe contre la leucémie, dont l'éducation est très favorable, n'a été observée.