L'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est une anémie hémolytique très rare causée par une anomalie des globules rouges. La maladie présente plusieurs symptômes caractéristiques, mais le diagnostic est toujours très difficile. Il vaut la peine de savoir quand suspecter une hémoglobinurie paroxystique nocturne et quelles complications potentiellement mortelles cette maladie peut avoir.
Table des matières
- Symptômes de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne
- Les effets de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne
- Qui suspecter une hémoglobinurie paroxystique nocturne?
- Investigations sur l'hémoglobinurie paroxystique nocturne et ses complications
- Traitement de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne
L'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) appartient au groupe d'affections appelées anémie hémolytique. C'est une maladie acquise, survient généralement chez les jeunes, autour de 30 ans. C'est une maladie très rare, ses symptômes et complications peuvent survenir dans de nombreuses autres conditions, le diagnostic est donc très difficile.
Il s'agit d'un groupe diversifié et important de maladies dans lesquelles les globules rouges - les érythrocytes - sont détruits et dégradés trop rapidement, généralement ce processus est si intense qu'il y a une carence - l'anémie.
La caractéristique de l'HPN est l'apparition de symptômes après le facteur déclenchant, qui peuvent être difficiles à percevoir, par exemple le sommeil ou une infection. Les symptômes sont la faiblesse, la jaunisse et les complications comprennent la thrombose, généralement dans un endroit atypique.
L'anémie hémolytique peut être congénitale ou acquise et la cause de la dégradation est une anomalie des cellules sanguines ou des facteurs extracellulaires, qu'ils dépendent ou non du système immunitaire.
L'hémoglobinurie paroxystique nocturne appartient au groupe des anémies hémolytiques acquises et non immunitaires, et la cause est une structure anormale de la membrane cellulaire, et plus précisément des protéines de la membrane érythrocytaire.
Les dommages aux globules rouges surviennent lors de l'activation du système du complément, qui est l'un des mécanismes immunitaires non spécifiques responsables de l'inactivation et de la destruction des agents pathogènes, ainsi que du soutien de leur phagocytose, c'est-à-dire de leur absorption.
Malheureusement, au moment de l'activation, le complément agit sur toutes les cellules, et si elles sont saines, elles ont des systèmes pour se protéger contre ses effets. En revanche, les érythrocytes endommagés n'ont pas de défense efficace et, en raison de l'activité du complément, une cytolyse, c'est-à-dire la dégradation des cellules sanguines, se produit.
L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est récidivante, car chez les personnes dans des circonstances normales, le processus de formation, de métabolisme et de production de cellules sanguines est stable et équilibré, malheureusement cet équilibre délicat est perturbé de temps en temps, ce qui entraîne la survenue d'une attaque d'hémolyse.
Il convient de rappeler que cette maladie peut entraîner de nombreuses maladies chroniques et des conditions potentiellement mortelles, notamment le syndrome de Bouddha-Chiari, l'insuffisance rénale et la thrombose veineuse cérébrale. Les diagnostics initiaux peuvent être effectués à l'aide de tests de laboratoire de base, mais ils ne permettent jamais d'établir un diagnostic et des tests très spécialisés sont nécessaires pour un diagnostic fiable.
Malheureusement, le traitement est difficile et rarement efficace, la survie sur 5 ans après le diagnostic est estimée à environ 35% et la mortalité n'est pas liée à la maladie elle-même, mais à ses complications. Le médicament le plus efficace est l'éculizumab, mais en raison de ses effets secondaires sévères, de l'absence de réponse chez certains patients et de son coût élevé, sa disponibilité est limitée.
- Pourquoi les rechutes et la dégradation des cellules sanguines se produisent-elles la nuit?
Le nom de la maladie indique que les cellules sanguines sont endommagées et décomposées la nuit, pendant le sommeil, mais ce n'est pas la seule fois que cela se produit.
Une crise peut également être causée par une infection, le stress, l'exercice, certains médicaments et même une grossesse. Toutes ces situations entraînent une diminution du pH sanguin de différentes manières, dans le cas du sommeil, la respiration est souvent plus lente, et parfois aussi l'apnée, ce qui conduit à son tour à la rétention de dioxyde de carbone dans le corps, ce qui abaisse le pH.
C'est à ce moment que les érythrocytes deviennent plus sensibles aux dommages du complément et que le processus de dégradation s'intensifie. En conséquence, l'hémoglobine est libérée des cellules sanguines endommagées.Si ses quantités sont suffisamment importantes pour que le métabolisme du foie ne soit pas suffisamment efficace pour le décomposer, l'hémoglobine est excrétée inchangée par les reins dans l'urine. Cela a de nombreuses conséquences, comme décrit ci-dessous.
Il existe 3 types d'hémoglobinurie paroxystique nocturne, qui se distinguent par la mesure de l'activité de la cholinestérase (une enzyme présente dans le plasma).
Symptômes de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne
Il arrive que l'hémoglobinurie paroxystique nocturne reste asymptomatique, surtout lorsque l'hémolyse est légère et dure depuis de nombreuses années, de sorte que vous pouvez être malade sans le savoir pendant longtemps.
Les symptômes commencent à devenir perceptibles lorsque le taux d'hémoglobine tombe en dessous d'un certain niveau (généralement 8 g / dL) ou lorsque l'anémie se développe très rapidement.
Ensuite, il y a des symptômes communs à de nombreux types d'anémie: faiblesse et fatigue, qui empêchent souvent un fonctionnement normal, en plus, incapacité à se concentrer, maux de tête, étourdissements et parfois aussi essoufflement.
Un des symptômes principaux et les plus évidents est la jaunisse. Il se produit en raison de la destruction accrue des globules rouges et est un indicateur d'une élimination insuffisante de leurs produits de dégradation. De plus, un examen médical montre souvent un rythme cardiaque rapide (tachycardie) ainsi qu'une hypertrophie du foie et une hypertrophie de la rate.
Le diagnostic des symptômes décrits ci-dessus soulève la suspicion d'anémie, mais il nécessite une confirmation de laboratoire.
En revanche, un certain groupe de symptômes est caractéristique de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne et facilite le diagnostic de cette maladie. Appartiennent à eux:
- assombrissement de l'urine passée le matin
- parfois aussi leucopénie et thrombocytopénie dans les tests de laboratoire (diminution du nombre de globules blancs et de plaquettes, respectivement).
L'hémoglobinurie paroxystique nocturne se manifeste également par une altération de la fonction des muscles lisses, qui provoque des douleurs abdominales, une dysphagie et un dysfonctionnement érectile. Malheureusement, cette maladie est associée à de nombreuses complications.
Les effets de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne
Les complications de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne sont des crises hémolytiques et aplasiques, qui se caractérisent par une aggravation soudaine de la maladie causée par la dégradation des cellules sanguines.
Ils rejoignent les symptômes mentionnés ci-dessus
- fièvre
- frissons
- pas rarement une perte de conscience
- et les produits de dégradation des cellules sanguines peuvent endommager les reins, provoquant une insuffisance rénale aiguë
Pour cette raison, les personnes malades courent également un risque plus élevé de maladie rénale chronique, car chaque fois qu'une personne urine foncée, ses reins sont exposés à une hémoglobine dommageable.
Une autre complication très dangereuse de l'HPN est l'anémie aplasique, qui entraîne une pancytopénie, c'est-à-dire une carence non seulement en érythrocytes, mais également en leucocytes et thrombocytes.
Ce processus se produit lorsque des dommages similaires à la membrane comme dans les globules rouges se produisent également dans ces cellules sanguines, une carence en globules blancs entraîne une infection sujette à une infection et une infection grave, et des plaquettes à une tendance hémorragique et une difficulté à arrêter le saignement.
Une autre complication dangereuse de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne est une tendance aux caillots sanguins et aux emboles, qui se produisent dans des endroits moins typiques: dans les veines hépatiques (le syndrome dit de Bouddha-Chiari), les veines cérébrales, la veine porte, la veine mésentérique et les veines cutanées.
Ces caillots entraînent des lésions hépatiques, une stagnation du sang dans le cerveau et une nécrose cutanée, respectivement. L'HPN contribue rarement à la thromboembolie veineuse typique - thrombose veineuse des membres inférieurs et embolie pulmonaire, qui, cependant, peuvent mettre la vie en danger.
La formation de caillots sanguins et de blocages dans les artères est typique, mais beaucoup plus grave, qui à leur tour peuvent entraîner des accidents vasculaires cérébraux et des crises cardiaques.
La maladie des calculs biliaires est une condition moins dangereuse. La bile produite normalement contient de la bilirubine, une substance issue de la dégradation de l'hémoglobine contenue dans les globules rouges. Au cours de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne, l'excès de ses métabolites provoque la formation d'une quantité anormalement élevée de bilirubine, ce qui peut entraîner la formation de calculs de la vésicule biliaire, et donc des coliques biliaires, puis une inflammation de la vessie.
Une autre complication de l'HPN est l'hypertension pulmonaire, caractérisée par une dyspnée, une intolérance à l'effort, et la cause en est une augmentation de la pression artérielle dans les artères pulmonaires, parfois une complication de l'embolie pulmonaire.
Au cours de l'HPN, une carence en acide folique est également souvent observée, résultant de l'augmentation de la demande associée à une hématopoïèse intense.
Cette carence, à son tour, peut exacerber l'anémie et ses symptômes, car le manque de substrat pour la production d'érythrocytes altère le processus de leur production.
L'hémosidérose secondaire, c'est-à-dire l'accumulation d'hémosidérine, qui est un vecteur de fer, dans les macrophages et d'autres cellules de divers organes, y compris le foie, peut également être une conséquence de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne, sans affecter la fonction des organes.
Qui suspecter une hémoglobinurie paroxystique nocturne?
On pense que le diagnostic détaillé de cette maladie devrait commencer chez les personnes atteintes:
• hémoglobinurie
• marqueurs d'hémolyse intravasculaire (dégradation des cellules sanguines dans les vaisseaux) - augmentation des réticulocytes et de la LDH, diminution de l'haptoglobine
• thromboembolie, en particulier dans un endroit inhabituel
• difficultés de déglutition et douleurs abdominales
Investigations sur l'hémoglobinurie paroxystique nocturne et ses complications
Le test de laboratoire de base en cas d'hémoglobinurie paroxystique nocturne suspectée est la numération formule sanguine périphérique, qui montre une réduction du nombre de globules rouges (RBC) et d'hémoglobine (hgb).
C'est la soi-disant anémie normocytaire normochrome, c'est-à-dire que les érythrocytes ont la bonne taille et la bonne couleur, mais ils sont trop peu nombreux, malheureusement c'est un résultat très non spécifique, ce qui signifie qu'un tel écart par rapport à la norme peut se produire dans de nombreuses autres maladies. En tant qu'expression de la formation intense de nouvelles cellules sanguines, le nombre de réticulocytes - formes de globules rouges juvéniles - augmente.
Si la maladie développe une anémie aplasique et une pancytopénie, les taux de leucocytes (WBC) et de plaquettes (PLT) diminuent également.
De plus, la LDH, ou lactate déshydrogénase, est souvent élevée, une enzyme présente dans toutes les cellules sanguines qui est libérée lorsque des lésions cellulaires se produisent. L'activité de l'haptoglobine, en revanche, diminue en tant qu'indication de la capacité de la protéine à capturer l'hémoglobine libre.
L'haptoglobine est un transporteur du pigment sanguin, lorsque les érythrocytes se décomposent, l'hémoglobine libérée est capturée par ce transporteur - plus l'hémoglobine se lie à l'haptoglobine, moins son activité est.
Il est également caractéristique d'augmenter la concentration de bilirubine dans le sang, c'est-à-dire le composant de la bile qui est un produit du métabolisme de l'hémoglobine.
Parmi les tests très spécialisés, la cytométrie en flux est réalisée, dans laquelle l'expression de protéines liées au glycosylphosphatidylinositol (CD55 et CD 59) sur les granulocytes et les érythrocytes est mesurée, son absence indique une sensibilité excessive des cellules à se compléter et confirme le diagnostic.
D'autres tests spécialisés sont: le test de jambon et le test de saccharose, dans lesquels les cellules sanguines des personnes malades se décomposent respectivement en acide et en saccharose.
Dans le diagnostic de l'HPN, un test urinaire général est utile, comme mentionné ci-dessus, l'urine du matin est généralement sombre et l'analyse montre également la présence d'hémoglobine.
Dans certains cas, une biopsie de la moelle osseuse est également nécessaire, le plus souvent pour exclure d'autres maladies hématologiques graves.
Le diagnostic des complications comprend des tests de laboratoire et d'imagerie: une échographie abdominale est nécessaire pour évaluer la présence de calculs biliaires, une échographie Doppler permet de confirmer la suspicion de thrombose des membres inférieurs et une tomodensitométrie pour suspecter une embolie pulmonaire.
Dans le cas de ces deux derniers, il est également nécessaire de doser les D-Dimères sériques. La morphologie du sang périphérique permet également d'identifier une éventuelle carence en acide folique - dans ce cas la formule sanguine est perturbée, il n'y a pas d'anémie normochromique normocytaire PNH typique, anémie normochormique macrocytaire, qui peut être déroutante et rendre le diagnostic difficile.
Traitement de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne
Le traitement est compliqué et généralement peu efficace. Tout d'abord, les symptômes les plus gênants sont contrôlés et les complications possibles de la maladie sont traitées, ainsi que la prophylaxie de leur apparition, par exemple les anticoagulants en cas de caillots sanguins, parfois ils sont également utilisés à titre prophylactique.
De plus, l'acide folique est utilisé à long terme pour fournir un substrat pour la production de nouvelles cellules sanguines et prévenir le développement d'une éventuelle carence. En cas de carence, des préparations de fer sont également prises. Dans les anémies très sévères, il est nécessaire de transfuser des globules rouges.
Le traitement spécifique est principalement l'éculizumab, c'est-à-dire un anticorps monoclonal qui agit immunosuppresseur - bloquant le système du complément, malheureusement, l'utilisation de ce médicament a des conséquences graves - un risque beaucoup plus élevé d'infections sévères (surtout bactériennes - méningocoques).
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Malheureusement, une guérison efficace n'est possible qu'après une greffe de moelle osseuse.
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