Sténose aortique - causes, symptômes, traitement

La sténose valvulaire aortique est une maladie valvulaire du cœur qui entraîne une augmentation significative de la charge de travail du cœur et une réduction du flux sanguin vers les artères. Qu'est-ce que la sténose valvulaire aortique, quelles sont les conditions et quels sont les traitements?

La sténose valvulaire aortique (sinon: sténose aortique, sténose de la sortie artérielle gauche) est la cardiopathie valvulaire la plus courante. Parmi les maladies cardiaques, seules l'hypertension artérielle et les cardiopathies ischémiques sont plus fréquentes. En fonction de l'étendue du défaut, la sténose aortique est de trois types: légère, modérée et sévère. La sténose valvulaire aortique touche particulièrement les personnes âgées. On estime que plus de 5% des personnes de plus de 75 ans présentent ce défaut.

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Si la sténose aortique est diagnostiquée en temps opportun, le médecin traitant, ainsi que d'autres membres du soi-disant Le cœur de l'équipe (une équipe composée d'un cardiologue interventionnel et d'un chirurgien cardiaque) décide de la contrainte du défaut et de la manière de le réaliser. Il existe deux méthodes de base de traitement chirurgical de la sténose aortique: la chirurgie classique et l'implantation mini-invasive (TAVI). Les deux permettent de survivre de nombreuses années après une telle intervention.

Table des matières:

1. Valve aortique - structure, rôle, sténose
2. Sténose valvulaire aortique - causes
3. Sténose valvulaire aortique - symptômes
4. Sténose valvulaire aortique - diagnostic
5. Sténose valvulaire aortique - complications
6. Sténose valvulaire aortique - pronostic

Valve aortique - structure, rôle, sténose

La valve aortique est située entre le ventricule gauche et l'aorte. C'est par elle que le sang est jeté à chaque contraction du cœur. La valve aortique est constituée d'un anneau et de trois pétales en forme de croissant.

Le rôle principal de la valve aortique est d'empêcher l'écoulement du sang de l'aorte lorsque le cœur se détend et que la pression dans le ventricule gauche baisse. Au fur et à mesure que le cœur se contracte, les pétales de la valve s'ouvrent et le sang s'écoule dans l'aorte. À son tour, lorsque le cœur se détend, la valve se ferme en remplissant les pétales d'une petite quantité de sang refluant de l'aorte. Dans des conditions normales, la jonction du ventricule gauche et de l'aorte, c'est-à-dire l'ouverture artérielle gauche, a une forme semblable à un cercle, et la surface de l'ouverture par laquelle le sang est éjecté mesure environ 2,5-3,5 cm².

La sténose de la valve aortique, c'est-à-dire une réduction de sa surface, peut se produire pour de nombreuses raisons, telles que des dommages, l'usure ou d'autres maladies. Il en résulte une augmentation de la résistance au sang sortant, c'est-à-dire le soi-disant postcharge, qui à son tour se traduit par la nécessité d'augmenter le travail effectué par le cœur battant et de prolonger le temps d'éjection du sang - ouvrir la valve.

À long terme, une telle augmentation du travail, comme pour tout muscle, conduit à une hypertrophie de la paroi ventriculaire gauche. Le résultat de ceci, à son tour, est une perturbation de la proportion entre le travail de la contraction du muscle cardiaque et l'augmentation de la pression à l'intérieur. Cela entraîne une altération de la contractilité du muscle cardiaque et une diminution du volume de sang éjecté. De plus, le muscle épaissi ne se détend pas efficacement, ce qui entraîne un mauvais remplissage de la chambre avec du sang pendant la diastole.

Tous ces processus liés à la sténose de la valve conduisent non seulement aux symptômes de cette maladie décrits ci-dessous, mais prédisposent également à la survenue d'une fibrillation auriculaire ou d'une cardiopathie ischémique.

La sténose aortique prend de nombreuses années à se développer, de sorte que des changements dans la fonction de la valve aortique et du cœur apparaissent avec le temps.

Sténose valvulaire aortique - causes

Les facteurs les plus courants contribuant à la formation d'une sténose aortique sont:

• âge - ce défaut survient généralement chez les personnes âgées et est le plus souvent causé par un processus dégénératif, c'est-à-dire l'usure de la valve,
• sexe - le défaut est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes,
• fumeur,

et des maladies chroniques telles que:

• hypertension,
• Diabète,
• insuffisance rénale
• surpoids et obésité,
• perturbations de la quantité de lipides dans le sang (cholestérol) - ce processus est caractérisé par une calcification de la valve, en particulier sur les bords des pétales.

Beaucoup moins souvent, la sténose valvulaire aortique est causée par une maladie rhumatismale, c'est-à-dire une lésion valvulaire auto-immune qui est une complication de la pharyngite causée par des streptocoques. Dans la maladie rhumatismale, les flocons fusionnent, deviennent cicatriciels et calcifiés, ce qui ne leur permet pas de s'ouvrir correctement et la surface de la bouche est réduite.

La cause la moins fréquente de sténose de la valve aortique est une anomalie congénitale - la soi-disant valve à deux vantaux.

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Sténose valvulaire aortique - symptômes

La sténose valvulaire aortique est un défaut dangereux, car environ 50% des patients ne présentent aucun symptôme. Surtout lorsque le rétrécissement est mineur. Cette condition asymptomatique peut durer de nombreuses années. Cependant, avec l'augmentation de la sténose, des symptômes commencent à apparaître, indiquant des dommages importants au cœur, tels que:

• Symptômes de l'angine, c'est-à-dire douleurs thoraciques caractéristiques d'une cardiopathie ischémique.Ils résultent d'une perturbation du rapport entre le muscle envahi et la quantité de sang apportée par les vaisseaux coronaires. La paroi épaissie du ventricule gauche a une demande beaucoup plus grande en oxygène et en nutriments, et les artères coronaires ne se développent pas assez rapidement pour répondre à la demande accrue du muscle cardiaque. Il en résulte des symptômes de cardiopathie ischémique car, malgré l'absence d'athérosclérose, ce que l'on appelle une ischémie myocardique relative se produit.
• Palpitations, qui peuvent être un symptôme de la maladie elle-même ou d'une fibrillation auriculaire sous-jacente. Cette arythmie survient lorsque le muscle ventriculaire gauche envahi ne se dilate pas efficacement, ce qui rend difficile son remplissage de sang. Malgré la contraction musculaire de l'oreillette gauche, moins de sang circule dans le ventricule, ce qui entraîne une fibrillation auriculaire.
• «Symptômes de faible débit», c'est-à-dire étourdissements, évanouissements, fatigue - ils résultent d'une petite quantité de sang projeté par la valve rétrécie, ce qui provoque une ischémie périodique, principalement du système nerveux central.
• Insuffisance cardiaque - apparaît comme le stade final de la maladie. Si le défaut se développe et n'est pas traité, il conduit au développement des symptômes d'insuffisance cardiaque. À l'examen médical, un souffle systolique au-dessus de la valve aortique se fait entendre, qui peut irradier dans les artères carotides. Avec la fibrillation auriculaire, la fréquence cardiaque devient irrégulière.

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Sténose valvulaire aortique - diagnostic

L'examen médical conduit à une présomption que le patient a une sténose aortique. Un certain diagnostic nécessite des tests supplémentaires, notamment:

• examen échocardiographique (écho du cœur) - il vous permet de confirmer la maladie, d'évaluer son stade, la fonction cardiaque et de surveiller la progression du défaut. C'est sur la base des paramètres obtenus à partir du test d'écho - la taille de l'orifice valvulaire, le gradient de pression moyen (différence de pression entre l'aorte et le ventricule gauche) et la vitesse du flux sanguin à travers la valvule, que le défaut aortique est classé dans le groupe des sténoses légères, modérées et sévères (surface valvulaire inférieure à 1 cm²) ). La division et la vitesse de croissance du défaut sont très importantes car elles déterminent la procédure ultérieure,
• examen par électrocardiogramme (ECG) dans lequel, en cas d'anomalie avancée, il existe des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche,
• une radiographie pulmonaire qui montre un cœur hypertrophié et des valves calcifiées.

L'écho cardiaque est un test clé dans le diagnostic de la sténose aortique. L'ECG et la radiographie jouent un rôle marginal car des écarts dans leur plage se produisent dans un défaut très avancé.

Des tests invasifs, tels que la coronographie, sont rarement effectués pour diagnostiquer une sténose aortique. L'indication de l'angiographie coronarienne est la qualification pour la chirurgie valvulaire. L'examen est réalisé chez des patients suspectés d'athérosclérose coronarienne afin d'évaluer les vaisseaux coronaires et les éventuelles indications de pontages de couture au cours de la même opération.

Sténose aortique - traitement

Les méthodes de traitement de la sténose aortique peuvent être divisées en 2 groupes:

• traitement conservateur - il est préférable en cas de sténose légère et modérée et si le défaut est grave mais n'a pas été qualifié pour la chirurgie invasive; le traitement conservateur comprend des contrôles échocardiographiques périodiques tous les 1 à 3 ans en fonction de l'âge, de la taille du défaut et d'autres facteurs, ainsi qu'un traitement pharmacologique visant à traiter l'insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire et la réduction des symptômes de l'ischémie myocardique,
• traitement chirurgical invasif - il est entrepris en cas de symptômes de sténose sévère de la valvule retrouvés en échocardiographie ou de résultat anormal d'un test d'effort.

Les procédures invasives dans le traitement de la sténose aortique comprennent:

• chirurgie cardiaque classique (méthode de base), au cours de laquelle la valve endommagée est replacée dans la circulation extracorporelle et contournée si nécessaire. Les valves mécaniques sont généralement cousues. Ils sont persistants, mais leur présence nécessite la prise d'anticoagulants («anticoagulants») à vie, et donc une surveillance périodique de l'INR. Ses valeurs cibles dépendent du type de valve implantée et sont déterminées par le médecin effectuant la procédure. Si l'utilisation de ces médicaments est contre-indiquée (par exemple chez les jeunes femmes qui envisagent une grossesse), une chirurgie réparatrice, l'implantation d'une hérétogreffe (une valve correctement nettoyée provenant d'un porc, par exemple) ou d'une homogreffe (c'est-à-dire une valve pulmonaire et une valve aortique - la soi-disant Opération Ross). Cette solution est moins durable et généralement après environ 10 ans, il est nécessaire de réopérer et de remplacer la valve, mais la présence de valves naturelles ne nécessite pas la prise d'anticoagulants.

• implantation de cathéter - autrement dit: TAVI (implantation valvulaire aortique transcathéter) - cette procédure consiste à placer une nouvelle valvule aortique à travers l'artère fémorale. Au cours de la procédure, le site d'implantation est précisément déterminé sur la base d'une scopie, c'est-à-dire d'un examen à l'aide de rayons X et d'écho du cœur. La valve placée et «emballée» sur le cathéter est déposée à un endroit désigné. Le TAVI est pratiqué chez des patients qui, par exemple en raison de comorbidités, sont exclus de la chirurgie classique car elle impliquerait un risque trop élevé. Une autre indication de cette procédure est l'indication individuelle chez les personnes qui pourraient bénéficier davantage d'un traitement par transcathéter (par exemple, la morphologie de la valve). Bien entendu, une telle procédure présente également de nombreuses contre-indications, telles que le manque d'installations de chirurgie cardiaque sur le site de la procédure ou de mauvaises conditions anatomiques. Cependant, il reste une option thérapeutique importante pour les personnes gravement malades qui souffrent de nombreuses autres affections en plus de la sténose aortique. Après la chirurgie TAVI, il n'est généralement pas nécessaire d'utiliser des anticoagulants, mais la décision de les utiliser ou non est prise par le médecin effectuant la procédure.

• La valvulotomie percutanée par ballonnet (une méthode très rare), comme la TAVI, est une intervention réalisée par l'artère fémorale, mais elle dilate la valve sténosée et corrige partiellement le défaut. Elle est le plus souvent réalisée comme une procédure de «pontage» avant la chirurgie de remplacement s'il y a un risque élevé chirurgie immédiate, moins fréquemment pour le soulagement temporaire des symptômes. Les effets de la valvulotomie ne sont pas durables et la sténose réapparaît généralement après 6 à 12 mois.

Il convient de rappeler qu'après le remplacement de la valve, qu'il s'agisse d'une méthode classique ou TAVI, il est nécessaire de prévenir l'endocardite infectieuse, principalement en prenant des antibiotiques avant les procédures dentaires et en prévenant, et si nécessaire, un traitement approprié, les infections bactériennes.

Sténose valvulaire aortique - complications

Une sténose aortique non traitée peut entraîner une détérioration de la capacité à l'effort, une fibrillation auriculaire et une insuffisance cardiaque, mais aussi une embolie, comme un accident vasculaire cérébral dû à la fermeture des artères cérébrales par des calcifications brisées. De plus, il arrive que les bactéries se développent plus facilement sur une valve endommagée, provoquant une endocardite infectieuse. Il a également été prouvé qu'un rétrécissement serré de l'ouverture aortique favorise les troubles de la coagulation, car les plaquettes et les protéines plasmatiques sont endommagées dans cette zone, ce qui la rend plus sujette aux saignements, en particulier au niveau du tractus gastro-intestinal.

Sténose valvulaire aortique - pronostic

Jusqu'à ce que les symptômes de sténose aortique apparaissent, le pronostic est bon et les patients vivent pendant de nombreuses années sans connaître la maladie. Cependant, l'apparition de maux aggrave le pronostic du traitement. C'est pourquoi il est si important et nécessaire de vérifier périodiquement cette anomalie cardiaque et de consulter un médecin en cas de dyspnée, de palpitations ou de douleurs thoraciques. Les symptômes augmentent la probabilité de décès, mais la chirurgie augmente l'espérance de vie.

En cas de sténose aortique sévère, la pratique du sport doit être sévèrement limitée, voire dans certains cas contre-indiquée. Après le traitement (chirurgie ou TAVI), il est possible de reprendre le sport, généralement sans restrictions. Cependant, pour certaines raisons, la pratique du sport peut être limitée. Chez les personnes prenant des anticoagulants, il est contre-indiqué de pratiquer des sports de contact en raison du risque de blessure et du risque de saignement associé, particulièrement dangereux chez les personnes prenant des médicaments «anticoagulants».