Anesthésie du patient pour la chirurgie bariatrique

Les patients obèses anesthésiés pour des chirurgies bariatriques nécessitent une préparation anesthésique spéciale pour la procédure et des soins lors de sa mise en œuvre. Nous discutons des plus grands défis et dangers liés à l'anesthésie d'un patient souffrant d'obésité au 3e degré (soi-disant obésité morbide) avec le Dr. M. Marcin Możański du Département d'anesthésiologie et de thérapie intensive de l'Institut médical militaire de Varsovie.

Un anesthésiste est l'un de ces spécialistes qui qualifient un patient obèse pour la chirurgie bariatrique. Pourquoi?

Marcin Możański: Les patients obèses nécessitent une attention particulière. Au fil des ans, l'obésité leur cause des modifications du système respiratoire et du système circulatoire ainsi que de nombreuses maladies qui les accompagnent (comme le diabète), qui affectent de manière significative le déroulement de l'anesthésie. En raison des limitations importantes de l'efficacité de ces patients, il vaut la peine de mettre en œuvre une procédure qui les préparera à la chirurgie, et ne les évaluera qu'ensuite avant la procédure elle-même.

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Y a-t-il des difficultés à intuber un patient bariatrique?

M.M .: Oui. Les difficultés proviennent de changements anatomiques qui surviennent chez les patients obèses. Tous les tissus mous de la gorge et des amygdales palatines sont envahis par la végétation. Ces patients ont également un cou beaucoup plus court et plus épais et beaucoup moins d'espace dans la gorge pour l'insertion de dispositifs avec lesquels nous effectuons une intubation endotrachéale. Vous avez donc parfois besoin d'un vidéo-laryngoscope ou d'un bronchofibéroscope avec lequel vous pouvez insérer en toute sécurité le tube dans la trachée d'un patient obèse.

Quelle est la différence entre un laryngoscope ordinaire et un vidéolaryngoscope?

M.M .: Le laryngoscope est une lame métallique avec une source lumineuse. Lorsque nous l'utilisons, nous devons éloigner nous-mêmes tous les tissus afin de pouvoir voir le larynx et son entrée. D'autre part, les vidéo-laryngoscopes et tous les autres appareils optiques font voir aux yeux du médecin une caméra ou une fibre optique qui transmet l'image au moniteur. Le vidéo-laryngoscope offre plus de possibilités et augmente la sécurité du patient.

Ces dispositifs sont-ils également utilisés dans les chirurgies non bariatriques?

M.M .: Oui. Par exemple, en chirurgie maxillo-faciale et en général partout où il y a des soi-disant voies respiratoires difficiles.

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L'obésité a été officiellement reconnue comme une maladie par l'Organisation mondiale de la santé. L'obésité a atteint des proportions épidémiques en Pologne. Déjà 700 000 Polonais souffrant d'obésité au troisième degré ont besoin d'une chirurgie bariatrique qui leur sauve des vies. Un patient bariatrique nécessite les soins interdisciplinaires de spécialistes dans les domaines de la chirurgie, de la psychologie, de la diététique et de la physiothérapie.

Y a-t-il un risque accru d'embolie chez les patients obèses?

M.M.: Tous les patients opérés sont à risque de thromboembolie veineuse. Par conséquent, pendant la période de préparation de l'opération, les patients reçoivent des médicaments qui réduisent la coagulation sanguine. De plus, nous essayons d'effectuer l'opération dans les plus brefs délais et de démarrer le patient le plus rapidement possible, car le mouvement réduit le risque d'embolie. Nous utilisons également la prophylaxie mécanique, soit au moyen de bas spéciaux ou de bandages des membres inférieurs pendant la chirurgie, soit de manchettes spéciales qui compriment les membres. Ces manchettes imitent les mouvements des muscles qui stimulent la circulation sanguine dans les extrémités.

Qu'est-ce qui détermine le choix de la méthode de cette prévention?

M.M .: C'est une affaire individuelle. Tout dépend de la gravité de l'obésité et du degré de risque d'un patient donné.

Comment la salle d'opération doit-elle être adaptée pour un patient obèse?

M.M .: Tout d'abord, la table d'opération doit avoir une capacité de charge appropriée, elle doit également se plier aux bons endroits pour s'adapter à la position du patient et aux besoins du chirurgien. La position pendant la chirurgie n'est pas toujours plate. Parfois, il est très incliné vers les jambes, parfois l'inverse. En plus de la table, tous les dispositifs qui permettent de positionner le patient sont très utiles. Ce sont de tels coussinets de gel. Nous les appelons des "positionneurs". Ils sont utiles car un patient obèse ne peut pas toujours être placé sur la surface plane de la table d'opération. Cela est dû à divers dysfonctionnements du système locomoteur. Les membres ne se plient pas correctement et le dos ne peut pas être étiré, par exemple à cause d'une bosse graisseuse. Par conséquent, le patient a besoin de coussinets pour la nuque, la tête, les membres et les genoux afin que les muscles, les nerfs ou les tendons ne soient pas endommagés pendant un séjour prolongé en position couchée. Lors de l'intervention sur des patients obèses, le grade habituel est également utile. Grâce à cela, le patient peut entrer dans la table d'opération avant la procédure et l'anesthésiste peut se tenir au-dessus dans une position confortable. Nous avons également besoin de rouleaux et d'élévateurs qui nous aident à amener le patient au lit après la chirurgie.

Dans quelle position le patient est-il opéré pendant la chirurgie bariatrique?

M.M .: Le plus souvent dans une position fortement inclinée vers les jambes. C'est pourquoi nous utilisons souvent des repose-pieds lors de telles procédures afin que le patient ne glisse pas de la table d'opération. Parfois, nous utilisons également des matelas à vide, qui - aspirés - gèlent dans la position définie et rigidifient le patient afin qu'il ne bouge pas sur la table d'opération.

Pourquoi le patient doit-il se coucher penché vers les jambes pendant la chirurgie bariatrique?

M.M .: C'est un poste dont les chirurgiens ont besoin. Ils opèrent principalement dans la cavité abdominale supérieure, ils veulent donc que les intestins et la graisse intrapéritonéale se déplacent vers le bas sous l'action de la gravité. Ensuite, ils révèlent la partie supérieure de la cavité abdominale, c'est-à-dire l'estomac opéré. Si le patient était complètement plat, les chirurgiens auraient un champ opératoire rétréci et il serait plus difficile de réaliser la procédure.

Quel est le plus grand défi pour l'anesthésiste en chirurgie bariatrique?

M.M .: En ce qui concerne la surveillance du niveau d'anesthésie, nous disposons de plusieurs appareils qui mesurent la profondeur de l'anesthésie et la façon dont le cerveau du patient y répond. Chez un patient obèse, les effets des hypnotiques, des analgésiques et des relaxants musculaires changent. C'est parce qu'il a beaucoup plus de graisse corporelle, moins d'eau et un système circulatoire construit différemment, de sorte que les mêmes médicaments donnés à un patient mince et obèse peuvent fonctionner différemment. Il peut s'avérer que la dose du médicament calculée en fonction du poids corporel est trop élevée, ou vice versa, et le patient peut se réveiller pendant la procédure. Afin d'être sûr que nous n'utilisons pas de doses de médicaments trop faibles ou trop élevées, un dispositif de surveillance de la profondeur de l'anesthésie doit être utilisé.

Quel est le plus grand risque pour les patients obèses lors d'une chirurgie bariatrique?

M.M .: Il s'agit de patients lourdement accablés, principalement en raison de nombreuses maladies respiratoires et circulatoires et de l'apparition fréquente du syndrome d'apnée obstructive du sommeil, qui, malheureusement, n'est souvent pas diagnostiqué. C'est une pathologie très dangereuse pour les patients obèses. L'apnée obstructive du sommeil entraîne la perte des voies respiratoires du patient et l'arrêt de la respiration pendant le sommeil. Elle souffre de sa propre langue et d'une gorge reconstruite. Ensuite, il s'agit d'insuffisance respiratoire. Si nous lui donnons des somnifères, des analgésiques ou des relaxants musculaires, ce processus s'intensifie. Après la chirurgie, un tel patient peut avoir des difficultés à respirer. De plus, si le patient ne traite pas l'apnée du sommeil (car parfois il ne le sait même pas), de graves modifications des poumons et du cœur se produisent. La reconstruction de ces organes qui en résulte est extrêmement dangereuse et peut entraîner la mort même sans chirurgie. Lors du suivi de patients souffrant d'apnée du sommeil pendant la période périopératoire, la saturation habituelle, c'est-à-dire l'évaluation de la saturation en oxygène du sang, n'est pas suffisante. Il est également utile d'estimer la quantité de dioxyde de carbone dans l'air expiré - cela montre, entre autres, la qualité de votre respiration. Une méthode efficace qui augmente la sécurité des patients bariatriques est la surveillance capnographique, qui permet la détection immédiate de l'apnée et une intervention précoce pour prévenir les complications potentielles, par ex. arrêt cardiaque, qui est une menace directe pour la vie du patient.

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Cet article ne contient pas de contenu discriminatoire et stigmatisant des personnes souffrant d'obésité.