Trachéotomie

TRACHÉOSTOMIE est l'ouverture dans la paroi avant de la trachée à travers laquelle le tube de trachéotomie est inséré. Il vous permet de respirer librement, en contournant les voies respiratoires supérieures. L'intervention chirurgicale pour créer une trachéoSTOMIE s'appelle une trachéoTOMIE. Cela peut être une procédure pré-planifiée ou elle peut être effectuée soudainement pour sauver une vie.

La trachéotomie et les considérations à son sujet sont apparues avant même notre ère. Asclépiades croyait que dans le cas d'un patient étouffant, le temps presse et il fallait couper la trachée sous le lieu du malade le plus tôt possible avec une main ferme. Cette procédure a également été réalisée par Areteus de Cappadoce au 1er siècle. D'autre part, la première description détaillée de la procédure de trachéotomie a été faite par Paweł d'Egine. Il ne faut pas oublier qu'à l'époque, personne n'entendait parler des règles de l'asepsie, de sorte que la plupart des trachéotomies se terminaient par la mort du patient. Au Moyen Âge, alors que le développement de la médecine s'arrêtait réellement, la trachéotomie a été abandonnée. On croyait que couper la trachée était une punition pour les péchés, et était mis sur un pied d'égalité avec la coupe de la tête ou des membres. Pendant la Renaissance, l'intérêt pour le sujet a été ramené. Le chirurgien parisien Nicolas Habicot, fervent partisan de la trachéotomie, a même rédigé une monographie de 108 pages décrivant: les indications, la technique et les outils de l'intervention. Au XVIIIe siècle, on a remarqué que la trachéotomie revêtait une importance particulière dans le cas des personnes noyées et étouffées. La découverte et la description du ligament de la glande thyroïde par Morgagni ont permis la modification de la technique de trachéotomie et une réduction significative des complications hémorragiques. Au XIXe siècle, Trousseau construit un tube de trachéotomie et un dilatateur pour une trachée coupée, qui est encore utilisé aujourd'hui. Jusqu'à présent, la trachéotomie supérieure a été réalisée, tandis que Trousseau a introduit la trachéotomie inférieure. Malheureusement, en raison des conditions anatomiques, un tel emplacement a entraîné un risque de saignement des gros vaisseaux pendant la procédure ou à la suite d'escarres causées par la compression du tube. Malgaigne a proposé une trachéotomie moyenne après avoir coupé le ligament de la glande thyroïde. La sténose trachéale était une complication fréquente. La recette pour cela était d'être un modèle de tuyau de cheminée introduit par Pieniążek.

Trachéotomie: division

En raison de l'hypoxie du patient, on distingue:

• Trachéotomie d'urgence (urgente) - le patient étouffe et la trachéotomie doit être effectuée immédiatement pour sauver des vies
• trachéotomie planifiée - le patient respire bien (ou relativement bien), il est donc temps d'effectuer la trachéotomie

Division selon l'emplacement de la trachéotomie:

1. coupe supérieure de la trachée (trachéotomie supérieure) - au-dessus du ligament de la glande thyroïde
2. dissection moyenne de la trachée (support de trachéotomie) - dans le ligament de la glande thyroïde
3. coupe inférieure de la trachée (intérieur de la trachéotomie) - sous le ligament de la glande thyroïde

Trachéotomie: indications

Une trachéotomie programmée est pratiquée chez les patients qui nécessitent une ventilation à long terme et des toilettes de la trachée, par exemple avant une neurochirurgie majeure ou une chirurgie cervico-thoracique. Lors d'interventions extensives dans la gorge et le larynx, il protège contre les saignements dans les voies respiratoires inférieures. Chez les patients présentant des néoplasmes inopérables rétrécissant le larynx et subissant une radiothérapie, une trachéotomie est réalisée pour se protéger contre la dyspnée. De plus en plus, chez ces patients, au lieu de l'intubation, une trachéotomie est choisie. Avantages de la trachéotomie par rapport à la sonde trachéale:

• réduction de l'effort respiratoire associé à une respiration autonome
• réduire le besoin de médicaments analgésiques et sédatifs nécessaires pour atteindre la tolérance trachéale
• simplification des procédures d'hygiène au niveau de la bouche et de la gorge
• améliorer le confort du patient lui-même
• faciliter la communication avec le patient

Bien que cela semble maintenant être une thérapie extrême, la trachéotomie a été réalisée sur des patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil sévère (AOS). Heureusement, dans les années 1980, Colin Sullivan a introduit la première méthode non invasive de traitement de l'AOS utilisant la pression positive des voies respiratoires, la soi-disant CEPAP, qui est aujourd'hui la base du traitement de cette maladie.
L'indication principale de la trachéotomie à court terme est l'état de dyspnée laryngée soudaine, qui peut être le résultat: d'un œdème laryngé, d'un corps étranger coincé, de tumeurs néoplasiques ou de lésions rétrécissant sa lumière. Les autres indications sont: la dyspnée d'origine centrale, l'intoxication aux hypnotiques, un corps étranger dans les voies respiratoires inférieures qui ne peut être éliminé par trachéobronchoscopie.

Effectuer une trachéotomie

Dans le cas d'une trachéotomie élective, une prémédication avec des médicaments et de l'oxygène peut être administrée. En raison de la pression du temps, dans les cas urgents, les médicaments sont abandonnés, mais il est nécessaire d'administrer de l'oxygène: douche d'oxygène, à travers une sonde endotrachéale ou une bronchoscopie avant et pendant la procédure.

Pour une meilleure visibilité du larynx, le patient est placé sur le dos et la tête est inclinée vers l'arrière. Selon que le temps le permet ou non, une anesthésie peut être utilisée. En général, une anesthésie locale par infiltration est suffisante. Les exceptions sont les petits enfants, pour lesquels une anesthésie mixte est indiquée.

Une ouverture rapide des voies respiratoires peut être obtenue par:

• CICOTOMIE - consiste à couper le ligament cricothyroïdien situé dans le larynx, donc ce n'est pas réellement une trachéotomie, mais est généralement un prélude à la trachéotomie supérieure, moyenne ou inférieure
• INTUBATION suivie d'une TRACHÉOTOMIE - cela est possible lorsque l'obstacle est sous la glotte; le tube trachéal permet l'aspiration des sécrétions, améliore la ventilation pulmonaire et permet une respiration contrôlée
• TRACHÉOBRONCHOSCOPIE puis TRACHÉOTOMIE

En mode électif, une trachéotomie supérieure, moyenne ou inférieure est réalisée. Le choix de la méthode dépend des conditions anatomiques. Chez les enfants, le larynx et la trachée sont plus élevés que chez les adultes. Avec l'âge, le larynx et la trachée, ainsi que les bronches et les poumons, se déplacent vers le bas. C'est pourquoi la coupe supérieure est réalisée chez les adultes et la coupe inférieure chez les enfants.

Le déroulement de la trachéotomie:

• faire une incision dans la ligne médiane à partir du bord supérieur du cartilage cricoïde d'environ 5 à 6 cm de profondeur; la coupe transversale est préférable d'un point de vue esthétique, mais nécessite plus d'expérience de l'opérateur
• coupe de fascia
• mettre un crochet dans la trachée - la technique de la manœuvre est importante pour éviter de couper la paroi arrière de la trachée et de l'œsophage, ce qui peut entraîner la formation d'une fistule trachéo-œsophagienne
• dissection de la glande thyroïde
• couper la trachée - l'ouverture soudaine de la trachée stimule le patient à tousser; dans le cas d'un patient conscient, le patient crache lui-même la sécrétion, alors qu'il est inconscient ou sous anesthésie générale, la sécrétion doit être aspirée
• Excision de la fenêtre trachéale - cela doit être fait chez les patients adultes qui devraient porter une sonde de trachéotomie pendant une longue période ou en continu
• trachéobronchoscopie possible
• insertion de tube
• fermeture de la plaie

Facteurs qui rendent la trachéotomie difficile

• cou court et épais
• hypertrophie de la glande thyroïde
• défauts de la colonne cervicale et thoracique
• infiltration inflammatoire de la paroi antérieure du cou
• Emphysème sous-cutané
• plaies écrasantes étendues au cou

Prise en charge d'un patient avec trachéotomie

Des soins appropriés aux patients sont très importants. Des précautions doivent être prises pour maintenir la perméabilité du tube de trachéotomie et de l'arbre trachéobronchique, et pour assurer au patient une ventilation pulmonaire adéquate. Il est recommandé de:

• aspiration fréquente des sécrétions des voies respiratoires, si nécessaire, même une fois toutes les 20 à 30 minutes, surtout lorsque le patient ne peut pas tousser
• lavage bronchique, en cas d'écoulement épais formant des bouchons; cette opération peut être réalisée lors de la bronchoscopie, en injectant 4-5 ml de solution saline, 3% de solution de bicarbonate de soude ou l'un des agents réduisant la tension superficielle des sécrétions
• hydrater l'air inhalé, car à la suite de la trachéotomie, l'air contourne les niveaux supérieurs des voies respiratoires qui le réchauffent et l'hydratent correctement
• diminution de la densité des sécrétions des voies respiratoires inférieures
• abolir le bronchospasme par l'administration de bronchodilatateurs
• réduire le gonflement de la muqueuse bronchique
• sécher les voies respiratoires inférieures
• traitement à l'oxygène
• soin soigneux des plaies, changer les pansements assez souvent pour les garder au sec tout le temps; si nécessaire, des antibiotiques sont administrés et les points de suture sont généralement retirés 6 à 7 jours après la chirurgie

Retrait du tube de trachéotomie

Dans les cas où la cause de l'obstruction des voies respiratoires persiste, les tubes ne sont pas du tout retirés. Cependant, si l'obstacle a été supprimé et que le patient a subi le blocage du tube pendant au moins 24 heures (ceci est réalisé en installant le tube dit avec une fenêtre), le tube est retiré dans le vestiaire. Après une telle procédure, le patient doit rester sous contrôle pendant encore 24 heures. Les facteurs susceptibles de retarder le retrait prévu du tube comprennent: le gonflement de la muqueuse trachéale, le tissu de granulation autour de la trachéotomie et le ramollissement du cartilage trachéal.

Complications lors de l'insertion de la trachéotomie

• apnée - le positionnement du patient, qui vise à faciliter le travail de l'opérateur, entraîne en même temps une stase veineuse de la tête et du cou, ce qui à son tour affecte négativement l'apport sanguin au cerveau et le travail du centre respiratoire
• arrêt de la fréquence cardiaque et de la circulation - peut résulter d'un surdosage, d'une hypoxémie et d'une acidose respiratoire ou d'une excitation réflexe du sinus carotidien
• saignement
• mauvaise insertion ou prolapsus de la sonde de trachéotomie
• lésion de la paroi arrière de la trachée entraînant la formation d'une fistule trachéo-œsophagienne
• obstruction du tube de trachéotomie

Complications chez un patient avec une trachéotomie

• saignement
• Emphysème sous-cutané
• prolapsus du tube
• les sténoses du larynx et de la trachée sont des complications tardives et résultent généralement d'une trachéotomie soudaine mal réalisée
• complications pulmonaires, qui ne se sont heureusement guère survenues depuis l'introduction des antibiotiques
• infection de la plaie

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