Anticoagulants (anticoagulants): indications, contre-indications, types

Les anticoagulants, ou anticoagulants, constituent un grand groupe de médicaments dont la tâche principale est de ralentir le processus de coagulation sanguine. C'est un processus qui empêche la perte de sang avec des lésions tissulaires et une perturbation des vaisseaux. Vérifiez quelles sont les indications et contre-indications de l'utilisation des anticoagulants et les effets secondaires qu'ils peuvent provoquer. Renseignez-vous sur la variété des anticoagulants.

Table des matières

1. Anticoagulants (anticoagulants): indications
2. Anticoagulants (anticoagulants): contre-indications
3. Mécanisme (cascade) de la coagulation sanguine
4. Anticoagulants (anticoagulants): types
• Antagonistes de la vitamine K
• Médicaments qui inhibent indirectement l'activité de la thrombine
• Inhibiteurs oraux directs du facteur Xa
• Médicaments qui inhibent directement l'activité de la thrombine

Les anticoagulants (anticoagulants), dont la tâche est d'inhiber la coagulation sanguine, sont principalement utilisés pour prévenir et traiter la thromboembolie, complications pouvant survenir au cours de la fibrillation auriculaire, ainsi que dans le traitement des troubles congénitaux de la coagulation sanguine.

Anticoagulants (anticoagulants): indications

Parmi les principales indications pour l'utilisation de médicaments inhibant la coagulation sanguine, on trouve:

• prophylaxie de la thromboembolie veineuse (embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde) et de ses complications chez les patients hospitalisés, immobilisés à long terme (par exemple, patients âgés, inconscients dans un état clinique sévère, patients portant un plâtre), après une intervention chirurgicale étendue et souffrant de à cause du cancer
  
  
• prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et de la thrombose chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, ainsi que pendant la chirurgie cardiaque, y compris l'implantation de valves cardiaques artificielles
  
  
• la thrombophilie, qui est un trouble congénital du système de coagulation caractérisé par une tendance accrue à former des caillots. Il survient chez les personnes présentant, entre autres, une augmentation héréditaire de la concentration de facteurs de coagulation et de cofacteurs, une hyperhomocystéinémie, une carence congénitale en antithrombine et en protéines C et S (qui sont des anticoagulants naturels dans le corps humain), ainsi qu'une mutation génétique du facteur de coagulation sanguine de type V Leiden
  
  
• traitement du syndrome des antiphospholipides (également connu sous le nom de syndrome des anticardiolipines). Le syndrome des antiphospholipides est une maladie auto-immune d'étiologie inconnue caractérisée par la présence d'anticorps antiphospholipides. La maladie est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Elle entraîne une thrombose vasculaire et des complications obstétricales sous forme de fausses couches récurrentes et de difficultés à maintenir la grossesse.

Anticoagulants (anticoagulants): contre-indications

Les médicaments qui inhibent la coagulation sanguine doivent être pris sous étroite surveillance médicale. Il existe 2 groupes de contre-indications, absolues et relatives, qui doivent être prises en compte par un médecin avant de délivrer une ordonnance et de débuter le traitement.

Contre-indications absolues

• saignement actif cliniquement significatif
• saignement intracrânien frais
• saignement sous-arachnoïdien spontané ou traumatique
• diathèse hémorragique héréditaire ou acquise
• hypersensibilité au médicament

Contre-indications relatives

• les maladies gastro-intestinales associées à un risque élevé de saignement (en particulier les ulcères gastro-duodénaux et de l'estomac) et des symptômes d'hémorragie gastro-intestinale
• hypertension portale symptomatique
• insuffisance hépatique avancée et insuffisance rénale
• hypertension artérielle mal contrôlée (> 200 / 110mmHg)
• une tumeur au cerveau
• état immédiatement après la chirurgie du cerveau, de la moelle épinière et de l'organe de la vision
• Dissection de l'aorte
• jusqu'à 24 heures après une chirurgie, une biopsie d'organe ou une ponction artérielle
• ponction lombaire diagnostique ou thérapeutique (sous 24h)
• la rétinopathie diabétique
• péricardite aiguë
• Thrombopénie immunitaire héparine-dépendante (TIH)
• grossesse (les inhibiteurs oraux de la vitamine K sont tératogènes!)

Mécanisme (cascade) de la coagulation sanguine

Le processus de coagulation sanguine se produit à la suite de l'activation des plaquettes (sous l'influence de la stimulation de divers récepteurs à leur surface), des facteurs plasmatiques et des facteurs vasculaires.

Il existe deux mécanismes de base qui déclenchent le processus de coagulation sanguine: extravasculaire et intravasculaire.

Avec la participation de multiples facteurs de coagulation, qui participent à une série de réactions protélitiques en cascade et se transforment d'une forme inactive en une protéase active (par exemple, le facteur VIII inactif en facteur VIIIa actif), la prothrombine est finalement convertie en thrombine (sous l'influence du facteur actif Xa).

La thrombine qui en résulte est une enzyme qui joue un rôle clé dans la coagulation sanguine. Cela fait que non seulement le fibrinogène soluble produit de la fibrine insoluble (c'est-à-dire de la fibrine) et forme un caillot, mais active également de nombreux facteurs de coagulation. L'action de la thrombine est inhibée par l'antithrombine anticoagulante endogène.

Anticoagulants (anticoagulants): types

Il existe de nombreuses façons de classer les médicaments anticoagulants. Ils sont le plus souvent divisés en fonction de la voie d'administration (préparations orales, intraveineuses et sous-cutanées), du mécanisme d'action et du but pour lequel ils sont utilisés.

Il existe 4 groupes principaux de médicaments qui inhibent la coagulation sanguine: les antagonistes de la vitamine K, les médicaments inhibant indirectement l'activité de la thrombine, les médicaments inhibant directement l'activité de la thrombine et les médicaments inhibant directement l'activité du facteur de coagulation Xa.

1. Antagonistes de la vitamine K

Parmi les médicaments appartenant au groupe des antagonistes de la vitamine K, on ​​distingue l'acénocoumarol et la warfarine. Il est à noter que la warfarine est l'un des anticoagulants les plus couramment utilisés par les patients dans le monde.

• antagonistes de la vitamine K - mécanisme d'action

La vitamine K est essentielle à la synthèse des facteurs de coagulation sanguine dans le foie. Lorsque des antagonistes de la vitamine K sont utilisés, les facteurs de coagulation sanguine résultants (facteurs II, VII, IX, X et protéines C et S) ne sont pas de pleine valeur et n'activent pas le processus de coagulation.

• antagonistes de la vitamine K - voie d'administration

L'acénocoumarol et la warfarine sont des médicaments administrés par voie orale.

• Antagonistes de la vitamine K - les principales différences entre l'acénocoumarol et la warfarine

Les différences fondamentales entre l'acénocoumarol et la warfarine sont le temps après lequel les médicaments atteignent leur concentration maximale dans le sang (acénocoumarol 2-3h, warfarine 1,5h) et leur demi-vie biologique (acénocoumarol 8-10h, warfarine 36-42h).

• antagonistes de la vitamine K - indications d'administration

Les antagonistes de la vitamine K sont des médicaments de base utilisés à titre prophylactique chez les patients présentant une prédisposition accrue à développer une thromboembolie, souffrant de fibrillation auriculaire (prophylaxie de l'embolie artérielle), avec des valves cardiaques artificielles implantées, et également comme prévention secondaire de l'infarctus du myocarde.

Cependant, dans le traitement des conditions thromboemboliques, les patients reçoivent initialement de l'héparine en raison de son début d'action rapide, et les antagonistes de la vitamine K ne sont utilisés qu'après quelques jours en tant que continuation du traitement.

• antagonistes de la vitamine K - surveillance des paramètres de la coagulation sanguine

Des analyses de sang fréquentes en laboratoire et la surveillance des paramètres de coagulation (exactement le temps de prothrombine (PT) exprimé en INR, c'est-à-dire le rapport normalisé international (INR) sont très importants.

Choisir la bonne dose de médicament n'est pas une tâche simple et nécessite une approche individuelle de chaque patient.

En fonction de l'état de santé et de la situation clinique du patient, la valeur INR recommandée dans la prévention et le traitement des maladies thrombotiques est de 2-3.

Il est recommandé de maintenir une valeur INR plus élevée (comprise entre 2,5 et 3,5) chez les patients présentant des facteurs de risque de thrombose (par exemple avec des valves cardiaques artificielles implantées).

Il faut également noter que l'action de la warfarine est modifiée par de nombreux médicaments et aliments. Il est alors nécessaire de modifier la posologie du médicament, une surveillance fréquente des paramètres de laboratoire et une surveillance attentive du temps de coagulation sanguine.

Les substances qui ne modifient pas l'action de la warfarine comprennent, sans s'y limiter, le paracétamol, l'éthanol, les benzodiazépines, les opioïdes et la plupart des antibiotiques.

• antagonistes de la vitamine K - effets secondaires

Les complications observées chez les patients utilisant des antagonistes de la vitamine K comprennent les saignements, les réactions allergiques, les troubles gastro-intestinaux, la nécrose cutanée, la nécrose cardiaque ischémique, le syndrome des pieds violets, la perte de cheveux et le priapisme (c'est-à-dire une érection pénienne prolongée et douloureuse).

Il convient de rappeler que la warfarine et l'acénocoumarol ne peuvent en aucun cas être pris par les femmes enceintes, car ils présentent des effets tératogènes. Ce sont des médicaments qui traversent le placenta et peuvent provoquer des saignements chez le fœtus, ainsi que de graves malformations congénitales liées à la structure des os du bébé!

• antagonistes de la vitamine K - surdosage

En cas d'utilisation excessive du médicament sans saignement, il suffit généralement de réduire la dose du médicament ou d'arrêter temporairement de le prendre.

Cependant, en cas de saignement, non seulement l'utilisation de la préparation doit être arrêtée, mais aussi parfois l'administration orale ou intraveineuse de préparations de vitamine K, de plasma fraîchement congelé (riche en facteurs de coagulation sanguine), de concentrés de complexe prothrombique ou de facteur de coagulation VIIa recombinant.

2. Médicaments inhibant indirectement l'activité de la thrombine

Les anticoagulants qui agissent en inhibant l'activité de la thrombine comprennent l'héparine non fractionnée, les héparines de bas poids moléculaire et le fondaparinux.

A) Héparine non fractionnée

• Héparine non fractionnée - mécanisme d'action

L'héparine est un médicament qui agit en augmentant l'action de l'antithrombine (c'est un inhibiteur naturel de la coagulation qui inactive la thrombine et le facteur de coagulation Xa). Ensemble, ils forment le complexe héparine-antithrombine, qui neutralise non seulement l'effet procoagulant de la thrombine, mais également d'autres facteurs de coagulation (facteurs IXa, Xa, XIa et XIIa).

• Héparine non fractionnée - voie d'administration

L'héparine est administrée par voie sous-cutanée, intraveineuse ou topique (sous forme de pommades, de gels et de crèmes). En raison du risque d'hématome, il ne doit pas être administré par voie intramusculaire.

• Héparine non fractionnée - surveillance des paramètres de la coagulation sanguine

L'effet anticoagulant de l'héparine est évalué sur la base d'analyses sanguines de laboratoire, à savoir le temps de thromboplastine partielle activée (APTT).

Le médecin sélectionne la dose du médicament individuellement pour chaque patient et en fonction de son état clinique. Les valeurs de référence APTT chez les patients prenant de l'héparine doivent être comprises entre 1,5 et 2,5.

• Héparine non fractionnée - indications

En raison de son fort effet anticoagulant, l'héparine non fractionnée est utilisée pour prévenir la formation de caillots sanguins dans les artères et les veines lors d'une transfusion sanguine de remplacement ou d'une plasmaphérèse, en dialyse rénale artificielle, chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée (ICP). , ainsi que dans la phase aiguë de l'infarctus du myocarde.

L'héparine sous forme de pommades et de crèmes est utilisée pour une application locale en cas de thrombophlébite superficielle, dans le traitement des varices des membres inférieurs et des lésions des tissus mous.

• Héparine non fractionnée - effets secondaires

Les complications observées chez les patients utilisant de l'héparine non fractionnée comprennent les saignements, les réactions allergiques, la perte de cheveux (et même l'alopécie réversible), la nécrose cutanée et l'ostéoporose. L'un des effets secondaires de l'héparine non fractionnée est la thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH), il existe deux types de maladies:

• La TIH de type 1 est diagnostiquée chez environ 15% des patients prenant de l'héparine. Elle se développe dans les 2 à 4 premiers jours d'utilisation et est le plus souvent associée à une légère diminution des thrombocytes sanguins (moins de 25%). Dans un tel cas, il n'est pas nécessaire d'arrêter le traitement anticoagulant à l'héparine, et la numération plaquettaire revient spontanément à la normale. Il n'y a pas de séquelles cliniques.
  
  
• La TIH de type 2 est diagnostiquée chez environ 3% des patients prenant de l'héparine et se développe généralement après 4 à 10 jours d'utilisation. La maladie est causée par des anticorps contre le facteur libéré par les plaquettes. Les agrégats plaquettaires qui se forment sont rapidement éliminés du sang, entraînant une thrombopénie transitoire. La TIH de type 2, en revanche, est associée à un risque accru de thrombose veineuse ou artérielle due à une formation accrue de thrombine. Ces conséquences se développent chez 30 à 75% des patients atteints de TIH!

Pour cette raison, tous les patients prenant de l'héparine doivent faire l'objet d'une surveillance fréquente des thrombocytes (plaquettes). En cas de TIH, l'administration d'héparine non fractionnée doit être immédiatement suspendue et des anticoagulants doivent être instaurés, dont le mécanisme d'action consiste à neutraliser directement la thrombine.

• Héparine non fractionnée - contre-indications

L'héparine non fractionnée ne doit pas être utilisée chez les patients diagnostiqués avec une thrombopénie à l'héparine (TIH), une hypersensibilité médicamenteuse, une hémorragie active, des troubles de la coagulation sanguine (hémophilie, thrombopénie sévère, purpura), une hypertension sévère, un hématome intracrânien, une endocardite infectieuse, une tuberculose active tractus gastro-intestinal à risque de saignement (en particulier ulcères gastro-duodénaux de l'estomac et du duodénum).

L'héparine non fractionnée ne doit pas être administrée aux personnes souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique, ainsi qu'aux femmes enceintes, sauf indication claire et l'état de santé du patient le permet.

Les personnes qui prennent de l'héparine et qui ont récemment subi une intervention chirurgicale (en particulier du système nerveux central) ou une chirurgie oculaire, une biopsie d'organe et une ponction lombaire doivent être vigilantes et doivent être fréquemment contrôlées pour les temps de coagulation.

• Héparine non fractionnée - surdosage

En cas de prise d'une dose trop élevée du médicament et de saignement, l'utilisation de la préparation doit être interrompue et le patient doit recevoir un antagoniste de l'héparine non fractionné spécifique, à savoir le sulfate de protamine. Il s'associe à l'héparine pour former un complexe dépourvu d'activité anticoagulante.

B) Héparines de bas poids moléculaire

Les héparines de bas poids moléculaire font partie des médicaments anticoagulants qui agissent en neutralisant le facteur Xa. Parmi eux, il y a l'énoxaparine, la nadroparine et la daltéparine.

• Héparines de bas poids moléculaire - mécanisme d'action

Les héparines de bas poids moléculaire ont un mécanisme d'action similaire à l'héparine non fractionnée, c'est-à-dire qu'elles se lient à la molécule d'antithrombine, mais elles inhibent beaucoup plus fortement le facteur Xa et inactivent moins la thrombine. De plus, les héparines de bas poids moléculaire ont une durée d'action plus longue que l'héparine de bas poids moléculaire.

• Héparines de bas poids moléculaire - voie d'administration

Les héparines de bas poids moléculaire sont administrées par voie sous-cutanée.

• Héparines de bas poids moléculaire - surveillance des paramètres de coagulation sanguine

En cas d'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire chez des patients dont la fonction rénale est normale, la surveillance des paramètres de la coagulation sanguine ainsi que l'ajustement posologique ne sont pas nécessaires (sauf pour les patients insuffisants rénaux, les personnes obèses avec un IMC supérieur à 35 kg / m² et les femmes enceintes).

• Héparines de bas poids moléculaire - effets secondaires

Les complications observées chez les patients utilisant de l'héparine de bas poids moléculaire comprennent les saignements, la thrombocytopénie et l'ostéoporose.

• Héparines de bas poids moléculaire - contre-indications

Les héparines de bas poids moléculaire doivent être utilisées avec précaution chez les patients souffrant d'insuffisance rénale connue et chez les personnes obèses dont le poids corporel dépasse 150 kg, car la dose du médicament est déterminée par kilogramme de poids corporel du patient.

• Héparines de bas poids moléculaire - surdosage

Il est à noter que, contrairement à l'héparine non fractionnée, les héparines de bas poids moléculaire ne sont pas efficacement et complètement inactivées par la protamine.

C) Fondaparinux

• Fondaparinux - mécanisme d'action

Le fondaparinux est un médicament qui présente un mécanisme d'action similaire à celui des héparines de bas poids moléculaire. Il se lie fortement et spécifiquement à l'antithrombine, ce qui entraîne une inactivation efficace du facteur Xa.

• Fondaparinux - voie d'administration

Le fondaparinux est administré une fois par jour par injection sous-cutanée.

• Fondaparinux - indications

Le fondaparinux est principalement utilisé dans la prévention de la thrombose veineuse chez les personnes subissant une chirurgie orthopédique (par ex. Arthroplastie de la hanche ou du genou), la prévention et le traitement de la thromboembolie veineuse et au cours de l'infarctus du myocarde.

• Fondaparinux - surdosage

Malheureusement, pour le moment il n'y a pas d'agent neutralisant l'action du fondaparinux, le sulfate de protamine n'inhibe pas ses propriétés anticoagulantes.

3. Inhibiteurs oraux directs du facteur Xa

A) Rivaroxaban

Le rivaroxaban est un médicament relativement nouveau sur le marché pharmaceutique.

• Rivaroxaban - mécanisme d'action

Le mécanisme d'action du rivaroxaban est basé sur la neutralisation directe du facteur de coagulation Xa, la molécule médicamenteuse se lie au site actif du facteur Xa et l'inactive ainsi.

En inhibant l'activité du facteur Xa, ils empêchent la production de thrombine, et donc la formation d'un caillot sanguin (il faut souligner qu'ils n'inhibent pas la thrombine déjà produite et active). Il convient également de noter qu'il se caractérise par un début et une fin d'action rapides.

• Rivaroxaban - voie d'administration

Il est à noter qu'il s'agit du premier inhibiteur du facteur Xa administré par voie orale, ce qui rend son utilisation très pratique pour le patient, malheureusement, il est associé à un prix élevé du médicament.

• Rivaroxaban - surveillance des paramètres de la coagulation sanguine

Lorsque le rivaroxaban est utilisé aux doses recommandées chez des patients ayant une fonction rénale normale, la surveillance des paramètres de la coagulation sanguine ainsi qu'un ajustement posologique ne sont pas nécessaires. Chez les personnes diagnostiquées avec une insuffisance rénale, un ajustement posologique est nécessaire.

• Rivaroxaban - indications

Le rivaroxaban est utilisé chez les patients pour prévenir la thromboembolie veineuse et ses complications potentiellement mortelles (en particulier chez les personnes subissant une chirurgie orthopédique majeure - arthroplastie de la hanche ou du genou) ainsi que chez les personnes diagnostiquées avec une fibrillation auriculaire. Dans cette situation, il réduit le risque d'accident vasculaire cérébral, d'embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde.

• Rivaroxaban - effets secondaires

Les effets secondaires du rivaroxaban sont la fatigue, la dyspnée, la pâleur de la peau, les nausées et l'augmentation des transaminases hépatiques. Il convient de noter que les saignements ne sont pas une complication fréquente observée chez les patients prenant du rivaroxaban, alors que le risque de survenue de ce saignement augmente considérablement avec l'utilisation simultanée d'autres médicaments, par exemple des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

• Rivaroxaban - surdosage

Malheureusement, aucun agent neutralisant n'est disponible pour le moment
rivaroxaban et autres inhibiteurs oraux du facteur Xa.

B) Apiksaban

Un médicament similaire au rivaroxaban.

4. Médicaments qui inhibent directement l'activité de la thrombine

Les inhibiteurs directs de la thrombine comprennent l'hirudine, les hirudines recombinantes (lépirudine et deszyrudine) et ses analogues synthétiques (bivalirudine et argatroban).

• Médicaments qui inhibent directement l'activité de la thrombine - mécanisme d'action

L'action des inhibiteurs directs de la thrombine est basée sur la liaison au site actif de la thrombine, de sorte qu'ils forment un complexe (ils n'agissent pas comme l'héparine fractionnée ou les héparines de bas poids moléculaire via l'antithrombine). La thrombine liée perd ses propriétés anticoagulantes car elle ne peut pas se lier au fibrinogène.

• Médicaments qui inhibent directement l'activité de la thrombine - voie d'administration

La voie d'administration des inhibiteurs directs de la thrombine varie en fonction de la substance active du médicament. La lépirudine et la bivalirudine ne sont utilisées que par voie parentérale, tandis que le dabigatran est utilisé par voie orale.

• Médicaments qui inhibent directement l'activité de la thrombine - surveillance des paramètres de la coagulation sanguine

L'effet anticoagulant de l'hirudine et de ses analogues est évalué sur la base des résultats de tests sanguins de laboratoire, à savoir le temps de thromboplastine partielle activée, c'est-à-dire APTT. Le médecin sélectionne la dose du médicament individuellement pour chaque patient et en fonction de son état clinique. Il est à noter que le dabigatran ne nécessite pas de surveillance des paramètres de coagulation sanguine, son utilisation est donc pratique et confortable pour les patients.

• Médicaments qui inhibent directement l'activité de la thrombine - indications

Les inhibiteurs directs de la thrombine, en particulier l'argatroban, sont utilisés dans le traitement de la thrombopénie par héparine (TIH). En cardiologie interventionnelle, il s'agit d'une thérapie anticoagulante lors d'interventions coronaires percutanées (ICP). De plus, le dabigatran est un médicament recommandé qui réduit le risque de TEV et ses complications potentiellement mortelles. Il doit également être utilisé par les patients atteints de fibrillation auriculaire pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et l'embolie systémique.

• Médicaments qui inhibent directement l'activité de la thrombine - effets secondaires

Les complications observées chez les patients utilisant des inhibiteurs directs de la thrombine comprennent, tout d'abord, des saignements (en particulier du tractus gastro-intestinal), ainsi que des réactions anaphylactiques potentiellement mortelles (principalement après la lépirudine). Les médicaments de ce groupe ne doivent pas être pris par les femmes enceintes et allaitantes.

• Médicaments qui inhibent directement l'activité de la thrombine - contre-indications

La lépirudine doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale connue, ainsi que chez les personnes qui en ont déjà pris. Il a été démontré qu'environ la moitié des patients recevant de la lépirudine intraveineuse développent des anticorps dirigés contre le complexe lépirudine-thrombine, ce qui peut potentialiser l'effet anticoagulant.

Il est à noter que les maladies rénales ne nécessitent pas de modifier la posologie de l'argatroban, mais il ne doit pas être utilisé chez les personnes souffrant d'insuffisance hépatique.

Le dabigatran est un médicament excrété par les reins, par conséquent, chez les patients présentant une insuffisance rénale, le médecin doit se rappeler de faire preuve de prudence et de modifier la posologie en fonction des résultats des analyses de sang (le médecin prend en compte les valeurs de clairance de la créatinine et de DFG). Le dabigatran est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale ou hépatique.

• Médicaments qui inhibent directement l'activité de la thrombine - surdosage

Malheureusement, aucun agent efficace pour contrer les effets des inhibiteurs directs de la thrombine n'est actuellement disponible.