Documentation médicale - traitement, stockage d'informations sur le patient

La documentation médicale, conservée sous forme électronique ou papier, consiste en une documentation individuelle et collective.

Lorsque vous parlez et écrivez sur la documentation, il convient de garder à l'esprit:

1) documentation individuelle - relative aux patients individuels utilisant les services de santé;
2) documentation récapitulative - relative à tous les patients ou à des groupes spécifiques de patients utilisant les services de santé.

Il est à noter que la documentation individuelle comprend:

1) documentation interne individuelle - destinée aux besoins de l'entité fournissant des services de santé
2) documentation individuelle externe - destinée aux besoins d'un patient utilisant les services de santé fournis par l'entité.

Documentation interne individuelle

Dans la documentation interne individuelle, une entrée est faite sur la délivrance de la documentation individuelle externe ou ses copies sont jointes. Chaque page de documentation individuelle conservée sous forme papier est marquée au moins avec le prénom et le nom du patient. Dans le cas d'une impression à partir de la documentation individuelle conservée sous forme électronique, chaque page de l'impression est marquée au moins avec le prénom et le nom du patient.
S'il n'est pas possible d'établir l'identité du patient, la documentation est marquée «NN», indiquant la raison et les circonstances empêchant l'identification. La documentation individuelle interne comprend des copies de la documentation présentée par le patient ou les informations qui y sont contenues sont importantes pour le processus de diagnostic, de traitement ou de soins infirmiers. Un document inclus dans une documentation interne individuelle ne peut pas en être supprimé.

L'entité fournissant des services de santé fournit la documentation médicale

1) les entités fournissant des services de santé, si cette documentation est nécessaire pour assurer la continuité des services de santé;
2) les pouvoirs publics, le Fonds national de la santé, les organes autonomes des professions médicales et les consultants nationaux et provinciaux, dans la mesure nécessaire à l'accomplissement de leurs missions, en particulier de contrôle et de surveillance;
3) les autorités de pension et les équipes de jugement d'invalidité, dans le cadre de la procédure qu'elles mènent;
4) les entités qui tiennent des registres des services médicaux, dans la mesure nécessaire pour tenir les registres;
5) les compagnies d'assurance, avec le consentement du patient;
L'entité fournissant des services de santé conserve la documentation médicale pendant une période de 20 ans à compter de la fin de l'année civile au cours de laquelle la dernière inscription a été effectuée, à l'exception:
1) la documentation médicale en cas de décès du patient à la suite de blessures corporelles ou d'empoisonnement, qui est conservée pendant 30 ans à compter de la fin de l'année civile au cours de laquelle le décès est survenu;
2) les photos radiographiques conservées en dehors de la documentation médicale du patient, qui sont conservées pendant une période de 10 ans à compter de la fin de l'année civile au cours de laquelle la photo a été prise;
3) les références pour examens ou ordonnances médicales, conservées pendant une période de 5 ans à compter de la fin de l'année civile au cours de laquelle le service faisant l'objet de la saisine ou de la commande a été fourni;
4) les dossiers médicaux des enfants de moins de 2 ans, qui sont conservés pendant une période de 22 ans.
Une fois les périodes de stockage expirées, l'entité fournissant des services de santé détruit la documentation médicale de manière à empêcher l'identification du patient concerné.
Après l'expiration des délais de conservation, les dispositions édictées sur la base de l'article 3 s'appliquent au traitement des documents médicaux qui sont déjà alors des documents d'archives au sens des dispositions de la loi sur les ressources nationales d'archives et les archives. 5 sec. 2 et 2b de cette loi.
Ensuite, les documents d'archives sont mis à la disposition des unités organisationnelles et des citoyens (par exemple, les membres de la famille de la personne dont les dossiers médicaux ont été archivés) et à des fins scientifiques, culturelles, technologiques et économiques. Fournir des documents d'archives pour les besoins ci-dessus est gratuit.

Base légale:
Loi du 14 juillet 1983 sur les archives et les archives nationales (Journal officiel de 2011, n ° 123, point 698 et n ° 171, point 1016),
Loi du 6 novembre 2008 sur les droits des patients et le médiateur pour les droits des patients (Journal des lois de 2012, point 159, tel que modifié)