La chirurgie prénatale est un domaine de la médecine relativement jeune. Son but est d'opérer le fœtus à l'intérieur de l'utérus enceinte. De tels traitements lui sauvent la vie ou lui permettent d'éviter une invalidité grave après la naissance. Il n'y a que quelques types de conditions médicales et de malformations congénitales qui peuvent être traitées avec des techniques de chirurgie prénatale. Le choix de cette méthode de traitement nécessite un équilibre entre les bénéfices potentiels pour le fœtus et le risque de complications à chaque fois. Comment se déroule la chirurgie intra-utérine? Dans quels cas sont-ils indiqués? Quelles sont les complications?
La chirurgie prénatale, ou chirurgie fœtale, est une branche relativement jeune de la médecine. Les premières interventions de chirurgie prénatale ont été réalisées sur des fœtus animaux. Ils ont permis le développement initial de techniques chirurgicales, qui ont ensuite été utilisées dans le traitement des fœtus humains.
La première chirurgie intra-utérine réussie a été réalisée par le Dr Michael Harrison en 1981 en Californie. L'intervention a consisté en l'implantation d'un cathéter spécial (dit shunt vésico-amniotique) permettant l'écoulement de l'urine chez un fœtus atteint d'hydronéphrose congénitale.
Depuis lors, il y a eu un développement et une amélioration intensifs des techniques chirurgicales, permettant d'obtenir de meilleurs résultats tout en réduisant le risque de complications.
La liste des maladies dans lesquelles l'utilisation de la chirurgie prénatale est associée à un meilleur pronostic s'élargit également progressivement, par rapport au début du traitement seulement après la naissance de l'enfant.
Le développement de la chirurgie foetale va de pair avec l'amélioration continue des méthodes de diagnostic prénatal. La disponibilité de meilleures et meilleures techniques d'imagerie du fœtus permet un diagnostic précoce et précis des maladies fœtales.
Le développement du diagnostic prénatal permet l'introduction progressive de critères pour distinguer les cas dans lesquels une intervention intra-utérine est bénéfique.
Chirurgie prénatale: indications des traitements
Actuellement, la plupart des maladies fœtales sont diagnostiquées lors d'examens prénataux. Cependant, vous devez savoir que seuls certains d'entre eux peuvent et doivent être traités avec des techniques de chirurgie prénatale.
L'intervention intra-utérine n'est entreprise que lorsqu'elle donne une chance d'obtenir de meilleurs résultats que la mise en œuvre d'un traitement postnatal.
Alors, quelles maladies sont incluses dans les critères d'inclusion pour ce type de thérapie?
- Eau basse
Trop peu de liquide amniotique est une indication de l'une des procédures de chirurgie prénatale les plus simples, la soi-disant infusion amnio. Il consiste à percer la cavité amniotique avec une aiguille spéciale et à administrer une quantité appropriée de liquide amniotique de remplacement.
De cette manière relativement simple, il est possible de prévenir les effets graves des oligohydramnios, qui comprennent, entre autres hypoplasie pulmonaire (sous-développement).
Cette procédure n'est qu'une sorte de traitement symptomatique, cependant, elle permet de prolonger la grossesse et augmente les chances de bon développement du fœtus.
- Anomalies du tube neural
L'un des défauts les plus courants de la chirurgie prénatale est la hernie méningée, conséquence du spina bifida. Dans cette condition, la colonne vertébrale n'est pas fermée, laissant la moelle épinière exposée et exposée au liquide amniotique.
Les conséquences du défaut sont très graves - elles comprennent, entre autres hydrocéphalie, paralysie, troubles du système nerveux.
La fermeture de la fente est réalisée à la fois sur l'utérus ouvert et à l'aide de techniques endoscopiques (voir section 3). Le pronostic après la chirurgie dépend de l'emplacement de la hernie et du degré de lésion de la moelle épinière. Vous devez être conscient que si une telle chirurgie réduit les effets du développement du défaut, elle ne garantit pas une guérison complète.
- Malformations cardiaques
La grande majorité des malformations cardiaques congénitales nécessitent une intervention chirurgicale seulement après la naissance du bébé. Les exceptions pour la chirurgie prénatale comprennent, mais sans s'y limiter, les anomalies valvulaires telles qu'une sténose pulmonaire ou aortique sévère. La chirurgie consiste à les élargir à l'aide de stents - de minuscules tubes qui permettent au sang de circuler.
- Défauts du système urinaire
L'uropathie obstructive est une condition où l'écoulement de l'urine est bloqué. Il en résulte une rétention urinaire dans les reins (hydronéphrose) et oligohydramnios (car le liquide amniotique est formé à partir de l'urine fœtale). Une intervention chirurgicale impliquant l'implantation d'un cathéter vésico-amniotique permet à l'urine de s'écouler et prévient les dommages aux reins.
- Adénomatose kystique congénitale des poumons
Ce défaut au nom compliqué est la formation de gros kystes dans les poumons, comprimant le parenchyme normal et inhibant leur développement physiologique. Le traitement intra-utérin implique l'implantation d'un cathéter (similaire à la section précédente), qui permet la sortie du contenu du kyste dans la cavité amniotique. Le poumon gagne alors de l'espace supplémentaire, se dilate et peut continuer à se développer.
- Hernie diaphragmatique
Le développement d'une hernie diaphragmatique provoque le déplacement des organes de la cavité abdominale à travers l'ouverture du diaphragme vers la poitrine. Il y a une pression sur le cœur, les structures médiastinales et l'espace où les poumons doivent se développer.
Le traitement prénatal de ce défaut consiste à placer un ballon gonflé dans la trachée, ce qui bloque la sortie de liquide dans les poumons. Grâce à sa rétention, les poumons augmentent de volume, ont une chance de «repousser» les organes abdominaux et ont de meilleures chances de se développer correctement.
- Les tumeurs
Les opérations d'ablation prénatale des tumeurs sont effectuées lorsqu'elles menacent le déroulement normal de la grossesse ou la vie du fœtus. C'est une situation relativement rare.
Les tumeurs les plus fréquemment opérées sont les tératomes sacrés. Leur caractéristique est une vascularisation riche. La grande quantité de sang pompée dans les vaisseaux tumoraux impose une charge supplémentaire sur le cœur du fœtus et peut, dans les cas extrêmes, entraîner une insuffisance circulatoire. De tels cas nécessitent une ablation chirurgicale de la tumeur.
- Syndrome de la bande amniotique
Le syndrome de la bande amniotique présente un risque de déformation grave et même d'amputation de membres entiers ou de leurs fragments distaux. C'est là que des morceaux de membrane amniotique s'enroulent autour des parties du fœtus. Les techniques de chirurgie prénatale permettent de couper et de retirer les bandes tout en permettant au fœtus de se développer correctement.
- Transfusions sanguines intra-utérines
Le don de sang au cordon ombilical fœtal a été l'une des premières interventions prénatales. La principale indication de transfusion intra-utérine était la maladie hémolytique du nouveau-né, causée par un conflit sérologique.
Les diagnostics et la prévention des conflits sérologiques actuellement disponibles ont entraîné une réduction de la fréquence des transfusions sanguines intra-utérines. Cependant, ils restent un traitement efficace de l'anémie néonatale.
- L'équipe Steal
Lors de la liste des indications de la chirurgie prénatale, il convient également de mentionner la pathologie des grossesses gémellaires, appelée syndrome transfusionnel jumeau à jumeau (TTTS).
Cette maladie se développe dans les grossesses unicorragiques et consiste en des troubles de la circulation placentaire. Le résultat est une fuite excessive de sang vers l'un des fœtus.
Le fœtus «receveur» reçoit un volume important de sang, ce qui présente un risque de développer des polyhydramnios et une insuffisance circulatoire. Le fœtus «donneur» a trop peu de sang.
L'utilisation de la coagulation au laser (fermeture) des connexions vasculaires donne une chance de guérir les deux fœtus dans environ 60% des cas, et au moins l'un d'entre eux dans plus de 80%.
Chirurgie prénatale - le cours et les techniques de traitements
Dans le domaine de la chirurgie prénatale, il existe plusieurs techniques pour réaliser les procédures. Chacun d'eux est caractérisé par un spectre d'applications différent et un risque différent de complications postopératoires.
Actuellement, il y a une tendance à abandonner les procédures chirurgicales extensives et à mettre de plus en plus l'accent sur les techniques de chirurgie foetoscopique et mini-invasive. Les procédures de chirurgie fœtale de base comprennent:
- Opérations sur l'utérus ouvert
Les premières interventions de chirurgie prénatale ont été réalisées après laparo- et hystérotomie (coupure de la paroi abdominale et de l'utérus) de la femme enceinte.
Après avoir accédé au fœtus, la procédure a été effectuée, puis le liquide amniotique manquant a été remplacé, l'utérus a été suturé et la paroi abdominale a été fermée. Il s'agissait d'une opération de grande envergure avec le risque de plusieurs complications importantes. Actuellement, ce type de procédure est de moins en moins pratiqué et est progressivement remplacé par des techniques moins invasives.
Les problèmes de base associés à ce type de chirurgie comprennent une augmentation significative du risque de travail prématuré et la nécessité de pratiquer une césarienne (à la fois pendant l'accouchement post-partum et tous les suivants). Les opérations nécessitant une hystérotomie sont le plus souvent effectuées entre la 20e et la 30e semaine de grossesse.
- Chirurgie foetoscopique
Face à l'ampleur et au risque de complications des interventions utérines ouvertes, de nouvelles techniques chirurgicales moins invasives ont été recherchées.
Le développement technologique a permis de développer des méthodes de chirurgie fœtoscopique, c'est-à-dire la chirurgie endoscopique fœtale. Ils permettent d'effectuer des procédures à l'aide de spéculums spéciaux insérés dans l'abdomen de la mère.
Le fœtus est visualisé par une combinaison d'images de caméras montées à l'extrémité du spécula et de vues supplémentaires de la machine à ultrasons.
La chirurgie fœtoscopique est associée à un risque moindre de travail prématuré et d'infection périopératoire.
Il permet également à une femme enceinte de récupérer plus rapidement.
Cette technique nécessite la présence de personnel qualifié.
Vous devez également savoir que tous les défauts ne peuvent pas être corrigés par voie endoscopique. Actuellement, l'une des applications les plus courantes de la chirurgie foetoscopique est les anomalies placentaires de la circulation sanguine (par exemple le syndrome du vol - voir point 2).
- Techniques d'aiguille
Les procédures les moins invasives sont les interventions réalisées avec une aiguille, sous contrôle constant de tests d'imagerie (généralement échographie). Cette technique est utilisée, entre autres. pour la collecte ou l'administration de liquide amniotique (amniocentèse / amniocentèse) et pour les transfusions sanguines intra-utérines.
Chirurgie prénatale - Et ensuite?
La chirurgie prénatale est la seule intervention qui permet un rétablissement complet du fœtus dans quelques cas seulement. Bien plus souvent, la chirurgie intra-utérine est la première de nombreuses étapes du traitement.
L'objectif principal des procédures prénatales est de permettre l'accouchement et de préparer le fœtus à d'autres étapes de la thérapie.
Un bon exemple est celui des anomalies du système urinaire, dans lesquelles l'implantation prénatale d'un cathéter vésico-amniotique est une solution temporaire, permettant le bon développement des reins et prévenant des complications irréversibles.
La correction finale du défaut anatomique à l'origine des troubles de l'écoulement urinaire se fait après la naissance.
Chirurgie prénatale - avantages vs. risque
Les indications de la chirurgie prénatale énumérées au point 2 suggèrent un large éventail de ses applications dans divers types de maladies congénitales. Cependant, vous devez savoir que seuls certains cas les défauts peuvent être opérés intra-utérins.
La décision de se qualifier pour une telle procédure est prise par une équipe de spécialistes (gynécologue-obstétricien, néonatologiste, généticien, anesthésiste) en étroite concertation avec la mère de l'enfant.
La sécurité et la protection de la santé de la femme enceinte sont toujours une priorité. Il est nécessaire d'analyser en profondeur le risque de complications possibles dans les grossesses en cours et futures.
Un problème particulier est également la mise en œuvre de techniques de chirurgie prénatale dans les malformations juvéniles, où la détermination de la limite de risque acceptable peut être une décision très difficile.
L'avenir de la chirurgie prénatale
Le développement progressif de la chirurgie prénatale suscite des interrogations sur l'avenir et le sens de son développement. Des chirurgies foetales seront-elles pratiquées dans un hôpital polonais? Quelles sont les chances que de plus en plus d'affections et de malformations congénitales soient admissibles à de tels traitements?
Les progrès matériels et technologiques sont très rapides. Afin de pouvoir utiliser pleinement ce potentiel, il est cependant nécessaire de prévoir des dépenses financières appropriées et une amélioration continue des qualifications du personnel médical. Il existe également un besoin d'essais cliniques de haute qualité qui définissent les normes pour l'utilisation de la chirurgie prénatale dans des groupes spécifiques de maladies.
Malgré les progrès technologiques, la prise de décisions concernant le traitement prénatal chirurgical nécessite une grande prudence et prudence. Il y a encore une recherche de moyens pour éviter la complication la plus courante de ces procédures, qui est le travail prématuré.
Jusqu'à ce que des méthodes de prévention pleinement efficaces soient développées, l'utilisation de la chirurgie prénatale restera (à quelques exceptions près) limitée au traitement des anomalies mortelles.
Les plus grandes perspectives de développement sont observées dans les techniques mini-invasives limitant le risque de complications maternelles et fœtales.
Bibliographie:
- Chirurgie du fœtus humain: l'avenir, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, Volume 547, février 2003, pages 45-51
- Progrès de la chirurgie foetale, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) vol. 14 n ° 1 São Paulo janv. / Mars. 2016
- "Thérapie prénatale - possibilités actuelles" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- Chirurgie in utero - état de l'art actuel - partie II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
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