La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une maladie néoplasique chronique du système hématopoïétique. Quelles sont les causes et les symptômes de la leucémie leucocytaire chronique? Comment se déroule le traitement? Et quel est le pronostic?
Leucémie myéloïde chronique (LMC) myélose leukaemica chronica) représente environ 15 pour cent de toutes les leucémies.
Les adultes en souffrent beaucoup plus souvent et il est extrêmement rarement diagnostiqué chez les enfants.
L'incidence maximale se situe entre 45 et 55 ans, les hommes souffrent de leucémie myéloïde chronique un peu plus souvent que les femmes (1,3: 1). Il s'agit d'un néoplasme malin qui survient dans la population à une fréquence d'environ 1 à 2/100 000 personnes / an.
Sa caractéristique typique est la croissance clonale et pathologique de la cellule souche multipotente dans la moelle osseuse, qui sous l'influence de facteurs de croissance se transforme en cellules du système granulocytaire, c'est-à-dire en leucocytes (globules blancs).
Il est à noter que la production excessive de granulocytes chez les patients atteints de LMC est fonctionnellement efficace et conserve leurs fonctions.
Leucémie myéloïde chronique: facteurs de risque de LMC
Les facteurs de risque connus pour développer une leucémie myéloïde chronique comprennent l'exposition aux rayonnements ionisants et au benzène. Cependant, dans la plupart des cas, l'étiologie est inconnue.
Leucémie myéloïde chronique: causes
Le chromosome Philadelphie (chromosome Ph) est détecté dans le génome de 90 à 94 pour cent des personnes souffrant de LMC, qui est le résultat d'une translocation entre les chromosomes 9 et 22, t (9,22).
Grâce à des tests génétiques, il est possible de détecter la présence du gène de fusion, l'oncogène BCR-Abl1, qui est le résultat de cette mutation.
Le gène anormal conduit à la synthèse d'une protéine défectueuse avec une activité tyrosine kinase. Physiologiquement, il joue un rôle important dans la façon dont les cellules perçoivent les impulsions qui entraînent la division, l'apoptose, la différenciation et la maturation des cellules de la moelle osseuse.
La protéine bcr-abl résultant de la mutation présente une activité tyrosine kinase constante, ce qui entraîne une prolifération accrue et incontrôlée du clone de cellules souches myéloïdes.
Leucémie myéloïde chronique: formes cliniques
Il existe deux formes de leucémie myéloïde chronique. La division est étroitement liée à la présence du chromosome Philadelphie dans le génome des patients et à son absence.
Environ 90 à 94% des patients souffrent de la forme typique de la LMC, dans laquelle le chromosome Philadelphie est décrit, tandis que 5% des patients atteints de LMC atypique n'en sont pas présents.
Ces patients ont un mauvais pronostic car ils résistent au traitement pharmacologique standard.
Leucémie myéloïde chronique: symptômes
Aux premiers stades de la leucémie myéloïde chronique, aucun symptôme caractéristique du cancer n'est présent. La grande majorité des patients se sentent bien, ont un appétit sain et maintiennent un poids corporel constant.
La maladie ne peut être suspectée à ce stade d'avancement que sur la base de changements de laboratoire dans le test sanguin général (morphologie), c'est pourquoi des contrôles réguliers et préventifs sont si importants.
Dans pas moins de 50% des cas, la maladie est détectée lors de contrôles de routine ordonnés par un médecin généraliste.
Dans les derniers stades de la leucémie myéloïde chronique, les patients commencent à éprouver des affections moins typiques qui sont souvent sous-estimées, telles que:
- fatigue
- perte de poids
- transpiration excessive
- fièvre légère
- douleur osseuse
- douleur abdominale
- sensation de picotement dans l'hypochondre gauche
Dans ce cas, vous devez consulter d'urgence votre médecin généraliste, qui doit parler au patient, l'examiner et, si nécessaire, commander des tests de laboratoire.
Les personnes souffrant de maladies du système hématopoïétique sont traitées par un hématologue spécialisé, à qui une référence délivrée par un médecin généraliste doit être adressée.
Les symptômes présentés par les patients au stade avancé de la maladie comprennent:
- perte de poids involontaire dans une période de temps relativement courte (due à un métabolisme accéléré)
- manque d'appétit
- fatigue chronique, faiblesse, somnolence, fatigue facile, diminution de la tolérance à l'exercice
- transpiration excessive
- fièvre et fièvre légère sans raison apparente
- infections récurrentes
- hépatomégalie, c'est-à-dire hypertrophie du foie, palpable lors de l'examen abdominal réalisé par un médecin dans la projection de l'hypochondre droit
- splénomégalie, c'est-à-dire hypertrophie de la rate, qui est palpable à l'examen abdominal réalisé par un médecin dans la projection de l'hypochondre gauche. Peut provoquer des douleurs épineuses dans la région épigastrique gauche. Au cours de la leucémie myéloïde chronique, la rate peut atteindre de très grandes dimensions et même atteindre la symphyse pubienne (physiologiquement elle se trouve sous l'hypochondre gauche, elle n'est pas palpable à l'examen abdominal)
Leucémie myéloïde chronique: un diagnostic
Tests de laboratoire
Parmi les caractéristiques typiques de la leucémie myéloïde chronique, qui sont décrites dans les résultats des tests de laboratoire
appartenir:
- Leucocytose
Un trait caractéristique de la leucémie myéloïde chronique, qui attire immédiatement l'attention d'un médecin après avoir reçu les résultats d'un test sanguin général (formule sanguine complète), est une leucocytose élevée, c'est-à-dire une augmentation de la quantité de leucocytes (globules blancs) dans le sang périphérique.
Physiologiquement, le nombre de leucocytes doit être compris entre 4,0 et 10,8 x 109 / l (entre 4,0 et 10,8 milliers / µl), tandis que chez les personnes souffrant de LMC, le nombre de globules blancs varie généralement entre 20 et 50 x 109 / l (20 à 50 000 / µl).
Il est à noter que la LMC est la leucémie avec le plus grand nombre de leucocytes (même supérieur à 500 000 / µl)!
Après avoir reçu ces résultats de test, le médecin de famille doit immédiatement référer le patient pour une consultation urgente avec un spécialiste en hématologie et ordonner un test sanguin général prolongé par une analyse approfondie du nombre de fractions leucocytaires individuelles (formule sanguine avec frottis).
Une caractéristique typique de la LMC est le nombre accru de deux fractions leucocytaires - les basophiles (basophilie) et les éosinophiles (éosinophilie).
Chez les patients présentant un nombre très élevé de globules blancs et / ou de plaquettes, des symptômes liés à la leucostase et à la formation d'une embolie leucémique peuvent survenir, tels qu'un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque, des troubles visuels et également une thrombose veineuse.
- La présence de myéloblastes dans le sang périphérique
Physiologiquement, les cellules blastiques ne sont présentes que dans la moelle osseuse et ne sont pas décrites dans le sang périphérique.
Le pourcentage de myéloblastes est l'un des critères qui définissent le stade d'avancement de la maladie. La présence de 10 à 19% de myéloblastes indique la phase d'accélération de la maladie, tandis que> 20% informe le médecin d'une crise blastique.
- Anémie
Nombre normal, augmenté ou diminué de plaquettes en fonction du stade de la maladie.
Augmentation de la concentration d'acide urique dans le sérum sanguin - résulte d'une augmentation du métabolisme cellulaire au cours d'une maladie proliférative.
- Augmentation des taux de lactate déshydrogénase (LDH)
Il résulte d'une augmentation du métabolisme cellulaire au cours d'une maladie proliférative.
Activité significativement réduite de la phosphatase alcaline dans les leucocytes (une caractéristique de la LMC, dans d'autres maladies myéloprolifératives, l'activité de cette enzyme est augmentée).
- Fibrose de la moelle osseuse
Cela se produit au stade avancé avancé de la maladie.
Examen de la moelle osseuse
Pour établir le diagnostic, le médecin ordonne un examen histopathologique de la moelle osseuse. Pour prélever de la moelle osseuse en vue de son examen, une biopsie par aspiration à l'aiguille fine ou une biopsie percutanée de la moelle osseuse doit être réalisée, c'est-à-dire des procédures invasives réalisées en milieu hospitalier.
- BAC (Fine Needle Aspiration Biopsy) consiste à prélever la moelle osseuse à l'aide d'une aiguille spécialisée avec une seringue.
- La biopsie percutanée de la moelle osseuse consiste à prélever un fragment osseux avec la moelle osseuse avec une aiguille épaisse et pointue, après une anesthésie cutanée préalable.
Le plus souvent, la moelle osseuse est prélevée sur l'un des os iliaques (ils forment le bassin avec les os pubien, ischiatique et sacrum), et plus spécifiquement de l'épine iliaque supérieure postérieure et du sternum.
La méthode de choix est l'aspiration de la moelle osseuse à l'aiguille fine, cependant, dans certains cas, cette méthode ne fournit pas de matériel d'examen en raison de la fibrose de la moelle osseuse.
Dans ce cas, une biopsie percutanée de la moelle osseuse doit être réalisée.
Les résultats de l'examen de la moelle osseuse chez les patients atteints de leucémie myéloïde chronique montrent une image riche en cellules de la moelle osseuse, avec une prédominance du système granulocytaire et la présence d'une quantité accrue de précurseurs granulocytopoïétiques («décalage à gauche», c'est-à-dire l'apparition de formes plus jeunes de cellules myéloïdes dans le sang).
La réalisation d'une biopsie par aspiration à l'aiguille fine est nécessaire en raison de la nécessité d'évaluer le pourcentage de blastes, ce qui permet de déterminer le stade de la maladie néoplasique, ainsi que d'effectuer un test cytogénétique, au cours duquel le caryotype des cellules de la moelle osseuse est évalué.
Recherche cytogénétique et biomoléculaire
Les tests cytogénétiques (matériel de moelle osseuse) et biomoléculaires (matériel de sang périphérique) effectués chez les personnes souffrant de leucémie myéloïde chronique sont considérés comme le «gold standard» dans le diagnostic et le suivi du traitement.
Il montre la présence du chromosome Philadelphie et du gène de fusion, l'oncogène BCR-Abl1, qui est le résultat d'une mutation t (9,22).
Il est d'une importance capitale non seulement pour déterminer le diagnostic du cancer, la méthode de traitement et son pronostic, mais également pour surveiller la réponse au traitement.
Le traitement de la leucémie myéloïde chronique est supervisé en comptant le nombre de cellules contenant le chromosome Philadelphie.
Une réponse cytogénétique complète au traitement est considérée comme une condition dans laquelle aucune cellule Ph + n'est trouvée dans le matériel testé, et une réponse cytogénétique partielle - lorsque le nombre de cellules Ph + est compris entre 1 et 35%.
Leucémie myéloïde chronique: phases cliniques de la forme typique
La leucémie myéloïde chronique a une évolution en trois phases. Il y a 3 étapes de progression de la maladie:
- phase chronique (période chronique stable)
À ce stade, la maladie est généralement secrète sans aucun symptôme clinique typique. Les patients peuvent remarquer de la fatigue, des sueurs nocturnes ou une diminution de la tolérance à l'exercice. 85% des patients sont diagnostiqués à ce stade d'avancement de la maladie néoplasique, ce qui est un pronostic favorable. Cela prend en moyenne 3 à 5 ans. - phase d'accélération (période d'accélération)
Cette période de la maladie est diagnostiquée lorsque le pourcentage de myéloblastes dans le sang périphérique selon L'OMS se situe entre 10 et 19%. Les patients développent les premiers symptômes cliniques de la maladie néoplasique, tels que l'hypertrophie de la rate, la fièvre, la leucocytose, l'anémie et la thrombocytopénie. La survie médiane des patients dans cette phase de la maladie est de 1 à 2 ans. - phase blastique (collerette, crise blastique)
Le troisième stade de la maladie est caractérisé par le pourcentage> 20% de myéloblastes et de promyélocytes dans le sang périphérique (le premier critère est> 30%). L'évolution de la crise blastique est sévère, similaire à la leucémie aiguë, caractérisée par une résistance au traitement, un mauvais pronostic et généralement mortelle. La survie médiane des patients est de 3 à 6 mois. Selon la littérature, le tabagisme accélère considérablement l'apparition de la crise blastique chez les personnes souffrant de leucémie myéloïde chronique!
CRITÈRES POUR LE DIAGNOSTIC DE LA PHASE D'ACCÉLÉRATION ET DE LA PERCEPTION BLASTIQUE DU LEELONOMA CHRONIQUE PAR L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ (OMS)
CRITÈRES DE PHASE D'ACCÉLÉRATION (présence> = 1 symptôme)
- Souffles de sang périphérique ou de moelle osseuse 10 à 19%
- basophilie> = 20%
- thrombocytopénie <100 000 / µl
- thrombocytopénie> 1mn / µl (réfractaire)
- évolution cytogénétique clonale (aberrations chromosomiques supplémentaires)
- hypertrophie de la rate ou leucocytose réfractaire au traitement
CRITÈRES DE RUPTURE BLASTIQUE (présence> = 1 symptôme)
- pourcentage de souffle> = 20%
- infiltrats de leucémie extramédullaire
CRITÈRES POUR LE DIAGNOSTIC DE LA PHASE D'ACCÉLÉRATION ET DE LA RUPTURE BLASTIQUE DE LEUCÉMIE CHRONIQUE PAR ELN (European Leukemia Net)
CRITÈRES DE PHASE D'ACCÉLÉRATION
- 15 à 29% de blastes dans le sang ou la moelle osseuse
- 30% des blastes et des promyélocytes dans le sang ou la moelle osseuse au total, mais <30% des blastes seuls
- pourcentage de basophiles dans le sang périphérique ou la moelle osseuse> = 20%
- thrombocytopénie à long terme <100G / l sans rapport avec le traitement
- l'émergence de l'évolution clonale dans les cellules Ph (+)
CRITÈRES DE PHASE BLASTIQUE
- les blastes représentent> = 30% des leucocytes du sang périphérique ou des cellules nucléées de la moelle osseuse
- prolifération blastique extramédullaire
ÉVALUATION DU RISQUE DE PROGRESSION CHEZ LES PATIENTS AVEC LEATHÉRISME À MYLÉMONIUM CHRONIQUE
Le risque de progression de la leucémie myéloïde chronique est évalué à l'aide de la formule de Hasford, qui prend en compte l'âge du patient, la taille de la rate sous l'arc costal, le pourcentage de basophiles (basophiles), le pourcentage d'éosinophiles et le nombre de plaquettes. Sur la base des résultats, trois groupes de patients sont distingués: risque faible, intermédiaire et élevé de progression de la maladie.
Leucémie myéloïde chronique: traitement
Il existe plusieurs méthodes de traitement de la leucémie myéloïde chronique, un hématologue spécialiste décide quel schéma thérapeutique convient au patient, en tenant compte de son âge, de son état de santé, de son indice de risque et de la disponibilité des médicaments. Le but de la thérapie est d'achever une cure ou d'atteindre la survie la plus longue possible.
- Une greffe de moelle osseuse
Le plus souvent, une greffe de moelle osseuse allogénique est réalisée après un traitement myéloablatif. C'est la seule méthode de thérapie qui donne au patient une chance de guérison complète.
Les receveurs sont transplantés avec de la moelle osseuse prélevée sur un donneur de la même espèce, le plus souvent de la famille et des proches. En l'absence de parents pouvant donner de la moelle osseuse pour une greffe, la greffe de personnes non apparentées est également possible, malheureusement un tel donneur est difficile à trouver.
La condition pour se qualifier pour une greffe de moelle osseuse allogénique est l'âge du patient en dessous de 55-60 ans. âge.
Il a été rapporté dans la littérature que les meilleurs résultats dans le traitement de la leucémie myéloïde chronique sont obtenus lorsque la greffe de moelle osseuse est réalisée au cours de la première année de la maladie, dans la première phase chronique, et que le donneur est un frère ou une sœur du patient selon le complexe majeur d'histocompatibilité HLA (Human Leukocyte Antigens). .
Cette méthode de traitement est considérée comme la plus bénéfique pour les patients lorsqu'elle est utilisée aux premiers stades de la LMC.
La probabilité de guérison est estimée à 40-70% lorsque la greffe de moelle osseuse est réalisée dans la phase chronique de la maladie, 10-30% pendant la phase d'accélération, et moins de 10% pendant la phase blastique (elle est alors chargée d'un risque de décès élevé).
Il convient de noter que la greffe de moelle osseuse est chargée d'un certain nombre de complications, dont la plus courante en pratique est la maladie du greffon contre l'hôte (GvHD).
C'est la principale cause de décès chez les personnes traitées avec cette méthode. Il a été montré que la probabilité de GvHD aiguë chez les patients après transplantation de moelle osseuse est de 47% et chez les patients chroniques - 52%.
- Pharmacothérapie
Imatinib (bloqueur de la tyrosine kinase)
C'est le médicament de choix chez les patients pour lesquels la greffe de moelle osseuse n'est pas possible pour diverses raisons.
Interféron alpha
C'est un médicament utilisé chez les patients atteints de la forme typique de leucémie myéloïde chronique. Il a été prouvé que chez 30% des patients, il provoque une réponse cytogénétique élevée à long terme et prolonge la vie des patients de 20 mois en moyenne, par rapport au traitement par hydroxycarbamide. Il est souvent utilisé en association avec la cytarabine ou l'hydroxyurée.
Hydroxycarbamide (hydroxycarbamide)
Produit pharmaceutique utilisé dans la phase initiale du traitement de la leucémie myéloïde chronique, afin de réduire la masse des cellules leucémiques, ainsi que dans le traitement symptomatique et palliatif.Il est également utilisé lorsque le patient n'est pas éligible à une greffe de moelle osseuse en raison de son état de santé, de son âge ou de ses comorbidités, et n'a pas obtenu d'amélioration clinique après un traitement par interféron alfa et imatine.
- Leucéphérèse
La leucaphérèse est une méthode de réduction immédiate du nombre de leucocytes dans le sang périphérique grâce à l'utilisation de séparateurs de cellules centrifuges professionnels.
Ce traitement est effectué uniquement dans des centres spécialisés disposant de l'équipement nécessaire. Il consiste à réaliser deux ponctions intraveineuses dans les deux coudes, après désinfection préalable des sites d'injection.
Le sang total périphérique est prélevé d'une veine sur un membre supérieur vers un séparateur, où les globules blancs sont séparés des éléments morphotiques sanguins et plasmatiques restants.
À la fin de la procédure, le sang dépourvu de la quantité excessive de leucocytes retourne dans la circulation sanguine à travers l'aiguille sur l'autre membre supérieur.
Cette méthode n'est utilisée que dans des situations exceptionnelles, lorsque le médecin souhaite éviter une exposition à un traitement pharmacologique spécialisé, par exemple pendant la grossesse, et en cas de leucocytose très élevée, qui présente un risque d'embolie leucémique.
Cependant, cette procédure est coûteuse et techniquement compliquée et est donc rarement utilisée dans la pratique.
Leucémie myéloïde chronique: évaluation de la rémission et suivi
Non seulement pendant la thérapie, mais également après la fin du traitement, il est très important de rester en contact permanent avec l'hématologue traitant la thérapie et d'effectuer les examens de suivi prescrits.
Il s'agit de tests sanguins, de tests biochimiques (pour évaluer la toxicité et les effets possibles sur le foie), de tests cytologiques et cytogénétiques de la moelle osseuse et de tests moléculaires de la quantité de transcrit BCR / ABL.
L'évaluation de la rémission moléculaire est réalisée tous les 3 mois la première année de traitement, puis tous les 6 mois les années suivantes, alors que le patient est toujours en rémission.
Leucémie myéloïde chronique: différenciation
La leucémie myéloïde chronique doit être différenciée des autres formes de néoplasmes myéloprolifératifs, avec fibrose médullaire, réactions leucémiques, ainsi que leucémie neutrophile chronique et leucémie myélomonocytaire chronique. Cependant, le chromosome Philadelphie est absent dans ces états pathologiques!
Leucémie myéloïde chronique: pronostic
La survie médiane des personnes atteintes de leucémie myéloïde chronique est d'environ 3 à 6 ans. Après une greffe de moelle osseuse, une survie à 10 ans est observée chez environ 55% des patients.
30% des patients n'ayant reçu qu'une chimiothérapie pharmacologique vivent 5 ans après la fin du traitement (la durée moyenne de survie des patients traités par hydroxycarbamide est de 3 à 4 ans).
Une récupération complète n'est possible qu'avec une greffe de moelle osseuse allogénique. Il est très important de diagnostiquer la maladie néoplasique à un stade précoce et d'initier rapidement le traitement dans un centre spécialisé.
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