Quoi de neuf dans le traitement des arythmies courantes?

Les nouveaux résultats des essais cliniques présentés au congrès de mars de l'Association européenne du rythme cardiaque à Lisbonne sont commentés par le Dr Michał M. Farkowski de l'Institut de cardiologie de Varsovie, membre du conseil d'administration du SRS PTK et du comité des initiatives scientifiques de l'EHRA.

Le congrès EHRA 2019 de cette année à Lisbonne a laissé de nombreux rapports scientifiques intéressants qui ont une réelle chance de changer définitivement la pratique clinique dans le traitement des arythmies cardiaques. Les rapports présentés incluent deux essais cliniques randomisés présentés dans le cadre de la prestigieuse session Late Breaking Trials, concernant respectivement la cardioversion de la fibrillation auriculaire paroxystique et persistante (FA). Les deux sujets sont importants et pratiques: ils concernent un problème clinique courant - la cardioversion FA est l'une des procédures cardiologiques les plus fréquemment pratiquées. Les rapports peuvent inciter la communauté des cliniciens et des scientifiques à réfléchir à la prise en charge des patients souffrant de fibrillation auriculaire - une arythmie qui, selon les dernières estimations, affecte jusqu'à 10% des personnes de plus de 75 ans.

• Un patient présentant une crise de fibrillation auriculaire d'une durée de moins de 48 heures doit-il subir immédiatement un test de cardioversion?

Cette question a été posée par des chercheurs aux Pays-Bas lors de la préparation et de la conduite de l'étude RACE 7 ACWAS. Il s'agissait d'un essai clinique randomisé et multicentrique dans lequel des patients présentant une première crise ou une crise ultérieure de fibrillation auriculaire ont été recrutés en l'absence d'antécédents d'ischémie récente ou d'épisodes de FA persistante.

Les patients du groupe d'étude étaient qualifiés pour une visite ambulatoire prévue et précoce, au cours de laquelle une décision éventuelle a été prise de reporter la cardioversion. Sur une base ad hoc, des médicaments ont été utilisés pour contrôler la fréquence des ventricules.

Le groupe témoin a été traité selon la norme locale: une cardioversion pharmacologique ou électrique a été utilisée. Les résultats de l'étude étaient sans équivoque: au cours du mois de suivi, le pourcentage de patients présentant un rythme sinusal était le même et la qualité de vie des patients des deux groupes ne différait pas significativement. Surtout, une cardioversion spontanée s'est produite dans les 48 heures chez près de 70% des patients du groupe d'étude. Le séjour du patient aux urgences a été réduit de 25%.

Il n'est pas nécessaire d'expliquer pourquoi cette étude est importante à quiconque a passé au moins un certain temps aux urgences ou au service des urgences de l'hôpital (IP / SOR). Il n'y a pratiquement pas de garde sans patients avec une crise récente de FA, et la prise en charge standard dans une telle situation est un essai de cardioversion pharmacologique ou électrique rapide. Il s'avère que dans la grande majorité des cas, une telle crise peut passer spontanément dans les 48 heures sans avoir besoin de médicaments antiarythmiques ou de cardioversion électrique. Cela réduit la charge de travail et les ressources, et réduit le risque de complications associées à une cardioversion précoce de la FA.

• Comment cela se rapporte-t-il à la réalité polonaise?

En raison de l'organisation du système de santé et du temps d'attente pour un rendez-vous de cardiologue ambulatoire, la possibilité d'une cardioversion même partielle chez les patients avec une récente crise de FA avec IP / DE reste un défi. Néanmoins, les médecins traitant des patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique ont reçu un argument bien documenté: il existe un risque très élevé de récidive spontanée du rythme sinusal dans les 48 heures sans qu'il soit nécessaire de risquer les inconvénients d'une cardioversion urgente dans l'IP / HED.

• Lorsque la cardioversion est indiquée: les patients atteints de FA persistante et d'un défibrillateur cardioverter (DAI) implanté doivent-ils subir une cardioversion électrique externe ou interne (décharge ICD)?

Un autre test et un autre résultat intéressant. Les patients porteurs de DAI précédemment implantés qui ont été référés pour une cardioversion élective de la FA persistante ont été inclus dans cet essai clinique randomisé. Dans le groupe d'étude, la cardioversion a été réalisée par la décharge d'énergie maximale de l'ICD, tandis que dans le groupe témoin, un défibrillateur externe standard a été utilisé, mais les électrodes de défibrillation ont été placées en position antéro-postérieure. La cardioversion externe s'est avérée beaucoup plus efficace et ne représente aucune menace pour le système ICD. De plus, la cardioversion externe était également efficace chez les patients ayant déjà échoué à une tentative de cardioversion interne avec un DAI.

Cet examen a des implications cliniques directes: chez les patients atteints de DCI, il faut viser une cardioversion externe avec les électrodes en position antéro-postérieure et une cardioversion interne inefficace sous la forme de p.Une décharge de DCI inadéquate n'empêche pas la restauration du rythme sinusal avec un défibrillateur externe. Le rôle des électrodes du défibrillateur externe doit être souligné: en position avant-arrière, la distance entre les packs est minimale et le vecteur de décharge contourne le générateur implanté. Un positionnement similaire des électrodes du défibrillateur externe peut être utile dans les tentatives de cardioversion chez les patients ayant de grandes dimensions transversales de la poitrine, les patients obèses ou les patients atteints d'emphysème, et après des procédures infructueuses utilisant un réseau d'électrodes standard.