La médiastinite est une affection thoracique grave, souvent mortelle. Malgré le fait que cela se produise de manière sporadique, cela nécessite une attention particulière et des actions thérapeutiques décisives. Quelles sont les causes et les symptômes de la médiastinite? Comment est-il traité?
La médiastinite est relativement rare. Les données montrent qu'il n'y a que quelques cas par an et par centre spécialisé.
En raison de l'étiologie et du cours variés, nous pouvons distinguer plusieurs formes cliniques. La médiastinite infectieuse est divisée en:
- médiastinite aiguë - peut être limitée (abcès médiastinal), se propager dans un compartiment donné ou courir comme une médiastinite nécrosante descendante
- médiastinite chronique
Médiastinite: causes
La cause la plus fréquente de médiastinite aiguë est une perforation (déchirure) de l'œsophage (90%). L'œsophage est endommagé par divers mécanismes. L'œsophage peut se perforer à la suite de:
- dommages iatrogènes - généralement une complication de l'oesophagoscopie, c'est-à-dire une procédure endoscopique visant à examiner l'œsophage; la complication elle-même est rare et son incidence ne dépasse pas 0,5%
- Syndrome de Boerhaave - rupture spontanée de l'œsophage causée par une augmentation de la pression dans l'œsophage; est associée à la survenue de vomissements intenses, le plus souvent après avoir bu de l'alcool
- avaler un corps étranger (y compris après l'ingestion de substances corrosives)
- traumatisme - généralement de nature pénétrante
Le risque d'inflammation médiastinale est également lié à la chirurgie cardiaque. Elle est généralement associée à une sternotomie médiane - accès chirurgical classique dans les procédures cardiaques. Les facteurs augmentant le risque de cette complication avant la chirurgie comprennent:
- un âge plus avancé
- obésité
- gros seins
- Diabète
- thérapie stéroïdienne
- MPOC
- état après radiothérapie
La médiastinite aiguë peut être une complication d'infections touchant la tête et le cou (médiastinite nécrosante descendante). Ils peuvent se propager sur le chemin de l'incl. la cavité buccale, la région de la gorge à travers les espaces anatomiques, par exemple l'espace post-gorge. Les infections odontogènes sont les lésions primaires les plus courantes. D'autres causes potentielles peuvent également inclure: un abcès péri-amygdalien, une otite moyenne, une inflammation des glandes salivaires ou une inflammation des ganglions lymphatiques du cou.
La médiastinite peut également survenir par propagation continue de l'infection. La source peut être, par exemple:
- empyème pleural
- inflammation des côtes, de la colonne vertébrale, de l'articulation sternoclaviculaire
- abcès abdominaux
La médiastinite chronique est caractérisée par une étiologie différente. Il peut être primaire ou secondaire à un processus inflammatoire antérieurement en cours. La médiastinite infectieuse chronique est causée par des microorganismes bactériens et fongiques. Infections tuberculeuses (Mycobacterium tuberculosis) et l'histoplasmose (Histoplasma capsulatum), qui sont à l'origine du soi-disant inflammation granulomateuse. La voie de l'inflammation chronique peut être un processus de fibrose, entraînant des conséquences dangereuses. Il peut également être idiopathique et coexister avec d'autres maladies associées à une fibrose progressive, notamment avec fibrose rétropéritonéale ou goitre de Riedel.
Bon à savoirLe médiastin est l'espace entre les deux poumons. De l'avant, ils sont limités par la face postérieure du sternum et de l'arrière par la colonne vertébrale. Nous les divisons classiquement en médiastin supérieur et inférieur, dans lesquels nous pouvons distinguer le médiastin antérieur, moyen et postérieur. C'est ici que se trouvent les organes vitaux, tels que le cœur, les gros vaisseaux, la trachée, les bronches, l'œsophage, le nerf phrénique, etc. Il est facile d'imaginer à quel point l'inflammation dans cette zone peut être dangereuse.
Médiastinite: symptômes
Les principaux symptômes de la médiastinite aiguë comprennent:
- douleur thoracique (peut augmenter avec la toux et la respiration)
- sensibilité autour du sternum et des côtes
- fièvre
- tachycardie - augmentation de la fréquence cardiaque
- tachypnoe - respiration rapide
Les symptômes présentés par le patient ont une forte relation avec la cause. En cas de perforation de l'œsophage, des craquements peuvent apparaître lorsque le cou et la zone supraclaviculaire sont pressés. C'est le signe d'un pneumothorax hypodermique - la présence d'air sous la peau du cou. Le plus souvent, il s'agit d'une conséquence naturelle du pneumothorax médiastinal (causé par l'air entrant dans le médiastin depuis l'œsophage). La médiastinite nécrosante descendante peut être accompagnée de symptômes d'infection au niveau de la tête et du cou, par exemple trismus, mal de dents, difficulté à avaler ou gonflement et rougeur au niveau du cou. L'inflammation chronique est généralement légèrement symptomatique. Seul un processus extensif et une fibrose ultérieure peuvent conduire à:
- rétrécissement des voies respiratoires - essoufflement, respiration sifflante, stridor
- syndrome de la veine cave supérieure
- sténoses de l'œsophage - difficulté à avaler
- sténose de la valve mitrale et des veines pulmonaires
La complication la plus dangereuse de la médiastinite aiguë est le choc septique, qui entraîne un taux de mortalité relativement élevé.
Médiastinite: diagnostic
En plus des antécédents médicaux et des symptômes pouvant indiquer une médiastinite, les tests d'imagerie - les rayons X et la tomodensitométrie jouent un rôle très important. Une découverte caractéristique est l'élargissement du médiastin avec la présence de gaz et de fluide. Dans les cas causés par une perforation de l'œsophage, un pneumothorax, un emphysème sous-cutané et même un pneumothorax peuvent apparaître. Il est indispensable de recourir à des examens endoscopiques - œsophagoscopie en cas de perforation œsophagienne et bronchoscopie en cas de suspicion de lésion des voies respiratoires. Le test de contraste de l'œsophage peut également être utile (il est important de ne pas utiliser de pulpe de barytine pour le test!). Le processus responsable de la médiastinite chronique nécessite une médiastinoscopie (examen invasif du contenu du médiastin) et la collecte de matériel pour l'examen histopathologique, entre autres. afin d'exclure un processus néoplasique.
Médiastinite: traitement
Le traitement de la médiastinite dépend en grande partie de l'agent causal. En cas d'inflammation résultant d'une perforation de l'œsophage, une réparation est nécessaire. Dans tous les cas de lésion de la partie thoracique de l'œsophage, il est nécessaire d'insérer un gavage et d'aspirer le contenu de l'estomac et une antibiothérapie à large spectre.
La méthode de traitement appliquée dépend de l'état général du patient, de l'étendue et de l'emplacement de la blessure et du temps qui s'est écoulé depuis la perforation.
Le traitement chirurgical de la perforation œsophagienne peut consister en sa suture primaire en utilisant un accès classique ou thoracoscopique, ou en une résection segmentaire et une reconstruction avec l'utilisation d'un «insert» d'une partie de l'estomac ou de l'intestin. Les méthodes endoscopiques - mise en place de stents auto-expansibles - sont également utilisées pour la fourniture de perforations (principalement iatrogènes). Dans des cas exceptionnels et sporadiques, il est possible d'utiliser un traitement conservateur - antibiothérapie et nutrition parentérale.
Les éléments clés du traitement de la médiastinite, qui est une complication de l'infection au niveau de la tête et du cou, comprennent, outre l'utilisation d'antibiotiques, l'élimination de la lésion primaire (ex. Extraction dentaire, drainage d'abcès) et le drainage des espaces fasciaux du cou et du médiastin.
Le traitement est très difficile en cas d'inflammation fibrosante chronique. Il s'agit souvent d'améliorer la qualité de vie et de minimiser les symptômes en supprimant les conséquences du processus fibrotique - rétrécissement de l'œsophage, des voies respiratoires ou des gros vaisseaux.
